2) прогрессирующее удлинение интервала PQ от цикла к циклу с последующим выпадением комплекса QRS (+)
3) атриовентрикулярная диссоциация
4) выпадение комплекса QRS без изменения интервала PQ
Атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I, или периодика Венкебаха, характеризуется последовательным замедлением проведения каждого очередного импульса через атриовентрикулярное соединение. На ЭКГ это проявляется постепенным увеличением интервала PQ (PR) от одного сердечного цикла к следующему, пока очередной зубец P не перестаёт проводиться к желудочкам и после него не регистрируется комплекс QRS. Затем проведение восстанавливается, интервал PQ вновь становится наиболее коротким, и последовательность повторяется.
Основой феномена служит декрементное проведение: при повторной стимуляции клетки атриовентрикулярного узла восстанавливают возбудимость всё медленнее, поэтому задержка импульса постепенно нарастает. После выпадения желудочкового комплекса возникает более продолжительная пауза, позволяющая проводящей системе восстановиться. Для блокады на уровне AV-узла обычно характерны узкие комплексы QRS и относительно благоприятное течение; у детей она может наблюдаться при повышенном тонусе блуждающего нерва, особенно во время сна или у тренированных подростков.
Диагностически важно отличать периодику Венкебаха от блокады Мобитц II, при которой комплексы QRS выпадают внезапно без предшествующего удлинения PQ. Атриовентрикулярная диссоциация соответствует полной AV-блокаде, а постоянное удлинение PQ без выпадения желудочковых комплексов является признаком AV-блокады I степени.
| Нарушение AV-проведения | Динамика интервала PQ | Проведение зубцов P | Характер комплексов QRS | Основной дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| AV-блокада I степени | Постоянно удлинён, интервалы равны | Каждый зубец P проводится | Каждому P соответствует QRS | Выпадения желудочковых комплексов отсутствуют |
| AV-блокада II степени, Мобитц I | Прогрессивно удлиняется | Периодически один P не проводится | QRS выпадает после максимального удлинения PQ | Наличие периодики Венкебаха |
| AV-блокада II степени, Мобитц II | Одинаковый у проведённых комплексов | Отдельные зубцы P внезапно блокируются | QRS выпадает без предшествующей динамики PQ | Внезапное нарушение проведения |
| AV-блокада II степени 2:1 | Оценка динамики часто невозможна | Проводится каждый второй зубец P | Регулярное чередование проведённых и непроведённых импульсов | Для уточнения типа оценивают ширину QRS и реакцию на нагрузку |
| AV-блокада высокой степени | Может быть постоянным или изменяться | Два и более последовательных P не проводятся | Возникают продолжительные желудочковые паузы | Высокий риск выраженной брадикардии |
| AV-блокада III степени | Постоянной связи PQ нет | Предсердия и желудочки возбуждаются независимо | Замещающий желудочковый или узловой ритм | Полная атриовентрикулярная диссоциация |
У бессимптомного ребёнка с узкими комплексами QRS и появлением блокады преимущественно во сне периодика Венкебаха нередко имеет функциональный вагусный характер. Для оценки клинической значимости используют суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы и эхокардиографию, а также исключают миокардит, лекарственное влияние и последствия кардиохирургических вмешательств. Исчезновение блокады при физической нагрузке чаще указывает на её узловой и относительно доброкачественный характер. Наличие синкопальных состояний, выраженной брадикардии или широких QRS требует углублённого обследования проводящей системы сердца.