2) второе межреберье справа у грудины
3) второе межреберье слева у грудины (+)
4) верхушка сердца
При дефекте межпредсердной перегородки кровь во время диастолы сбрасывается из левого предсердия в правое, что приводит к увеличению объёма крови, поступающей в правый желудочек и далее через клапан лёгочной артерии. Поэтому систолический шум обусловлен не прохождением крови непосредственно через дефект, а функциональным увеличением потока через клапан лёгочной артерии. Наилучше он выслушивается во втором межреберье слева у края грудины — в области проекции клапана лёгочной артерии.
Типичен мягкий или умеренный мезосистолический шум изгнания с проведением вдоль левого края грудины. Важным сопутствующим признаком является фиксированное расщепление II тона: усиленный поток через правые отделы сердца задерживает закрытие клапана лёгочной артерии, а изменение объёма шунта при дыхании сглаживает обычную дыхательную вариабельность. Локализация во втором межреберье справа соответствует аортальной области, у верхушки оцениваются преимущественно митральные шумы, а точка Боткина характерна для ряда шумов, связанных с межжелудочковой перегородкой и аортальными клапанными изменениями.
| Состояние | Оптимальная точка выслушивания | Характер шума | Ключевой дополнительный признак |
|---|---|---|---|
| Дефект межпредсердной перегородки | II межреберье слева у грудины | Мезосистолический шум изгнания вследствие увеличенного потока через клапан лёгочной артерии | Фиксированное расщепление II тона |
| Стеноз клапана лёгочной артерии | II межреберье слева у грудины | Грубый веретенообразный систолический шум с возможным проведением к спине | Ослабление или запаздывание P2, иногда систолический клик |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Нижняя левая парастернальная область, точка Боткина | Грубый пансистолический шум | Трилл, признаки перегрузки малого круга или сердечной недостаточности при значимом дефекте |
| Стеноз аортального клапана | II межреберье справа у грудины | Систолический шум изгнания с проведением на сосуды шеи | Ослабление и запаздывание аортального компонента II тона |
| Недостаточность митрального клапана | Верхушка сердца | Высокочастотный пансистолический шум с проведением в левую подмышечную область | Ослабление I тона, признаки увеличения левого предсердия и желудочка |
| Открытый артериальный проток | Левая подключичная область и верхний левый край грудины | Непрерывный машинный шум, усиливающийся в систолу | Широкое пульсовое давление, усиленный периферический пульс |
Аускультативная картина должна подтверждаться эхокардиографией с цветовым допплеровским картированием, позволяющей выявить дефект и определить направление и величину шунта. Оцениваются размеры правых отделов сердца, давление в лёгочной артерии и признаки перегрузки объёмом. При небольшом дефекте шум может быть малозаметным, тогда как фиксированное расщепление II тона сохраняет диагностическое значение. Выраженная лёгочная гипертензия и снижение лёгочного кровотока способны уменьшать интенсивность типичного шума.