2) в межлопаточную область
3) на сонные артерии
4) в левую подмышечную область (+)
При митральной недостаточности во время систолы возникает патологический обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие. Турбулентный поток и вибрация створок формируют длительный высокочастотный дующий пансистолический шум, наиболее выраженный в области верхушки сердца. Направление струи регургитации обычно ориентировано к заднебоковой стенке левого предсердия, поэтому звуковые колебания лучше всего распространяются к левой подмышечной области.
Типичный шум митральной регургитации проводится в левую аксиллу и усиливается при увеличении постнагрузки, например во время изометрического напряжения или при пробе с ручным сжатием. При аускультации также могут выявляться ослабление или отсутствие I тона, акцент и расщепление II тона при развитии легочной гипертензии, а при выраженном пороке — III тон и признаки сердечной недостаточности. В детском возрасте аналогичная аускультативная картина возможна при врожденной аномалии митрального клапана, пролапсе его створок, ревматическом поражении или дилатации левого желудочка.
| Патология | Характер шума | Основная точка выслушивания | Типичная проводимость и отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Митральная недостаточность | Пансистолический, высокочастотный, дующий | Верхушка сердца | В левую подмышечную область; усиливается при увеличении постнагрузки |
| Митральный стеноз | Низкочастотный диастолический рокот, щелчок открытия клапана | Верхушка, особенно в положении на левом боку | Обычно не проводится в подмышку; сопровождается усиленным I тоном |
| Аортальный стеноз | Грубый ромбовидный систолический шум изгнания | Второе межреберье справа у грудины | Проводится на сонные артерии; возможны ослабление II тона и малый пульсовой размах |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Грубый пансистолический шум | Нижний левый край грудины | Распространяется по прекардиальной области; выраженность зависит от размера дефекта и градиента давления |
| Недостаточность трикуспидального клапана | Пансистолический шум | Нижний левый край грудины или область мечевидного отростка | Усиливается на вдохе; может сопровождаться набуханием яремных вен и увеличением печени |
| Открытый артериальный проток | Непрерывный, машинный шум | Левая подключичная область | Проводится в межлопаточную область; часто сочетается с широким пульсовым давлением |
Аускультативная локализация и направление проведения шума имеют ориентировочное значение и не заменяют эхокардиографию с цветным допплеровским картированием. Эхокардиография подтверждает наличие регургитации, оценивает площадь и направление струи, размеры левого предсердия и желудочка, а также давление в легочной артерии. При подозрении на митральную недостаточность у ребенка необходимо оценивать не только интенсивность шума, но и признаки объемной перегрузки левых отделов сердца.