2) аортального стеноза (+)
3) митрального стеноза
4) митральной недостаточности
Систолическое дрожание при аортальном стенозе возникает вследствие выраженной турбулентности кровотока во время изгнания крови из левого желудочка через суженное отверстие аортального клапана. Пальпаторно оно определяется как мелкая вибрация грудной стенки, синхронная с систолой, наиболее отчетливая во II межреберье справа у края грудины и в яремной вырезке. У детей этот признак чаще связан с врожденным клапанным аортальным стенозом, обусловленным двустворчатым, одностворчатым или диспластичным аортальным клапаном.
Систолическое дрожание обычно соответствует интенсивному грубому систолическому шуму изгнания ромбовидной формы, который проводится на сосуды шеи. Его наличие указывает на гемодинамически значимое препятствие выбросу крови, однако тяжесть стеноза устанавливают не по пальпации, а с помощью допплеровской эхокардиографии: оценивают максимальную скорость кровотока, пиковый и средний градиенты давления, морфологию клапана и функцию левого желудочка. При критическом стенозе у новорожденных возможны снижение сердечного выброса, слабость периферического пульса, тахипноэ и признаки левожелудочковой недостаточности.
| Порок | Фаза дрожания или шума | Наиболее характерная локализация | Проведение и дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Аортальный стеноз | Систолическое дрожание; шум изгнания | II межреберье справа, яремная вырезка | Проведение на сонные артерии; ослабление II тона над аортой при выраженном стенозе |
| Митральный стеноз | Диастолическое дрожание и низкочастотный диастолический шум | Верхушка сердца, особенно в положении на левом боку | Щелчок открытия митрального клапана, усиленный I тон |
| Трикуспидальный стеноз | Диастолический шум, редко пальпируемое диастолическое дрожание | Нижний левый край грудины | Усиление на вдохе, признаки системного венозного застоя |
| Митральная недостаточность | Голосистолический шум; дрожание обычно отсутствует | Верхушка сердца | Проведение в левую подмышечную область, возможна дилатация левых камер |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Грубое пансистолическое дрожание и шум | III–IV межреберье слева у грудины | Наиболее выражено при небольшом рестриктивном дефекте |
| Стеноз легочной артерии | Систолическое дрожание; шум изгнания | II межреберье слева | Проведение в левую надключичную область и на спину, признаки перегрузки правого желудочка |
Обнаружение систолического дрожания требует уточнения его локализации, связи с сердечным циклом и направления проведения сопутствующего шума. Правосторонняя верхнегрудинная локализация с проведением на сосуды шеи наиболее типична для обструкции выходного тракта левого желудочка на уровне аортального клапана. Основным методом подтверждения диагноза у ребенка является эхокардиография с цветовым и спектральным допплеровским картированием. При выраженном клапанном стенозе методом выбора часто служит баллонная аортальная вальвулопластика, а показания к вмешательству определяют по градиенту давления, симптомам и состоянию миокарда левого желудочка.