2) лидокаин
3) амиодарон
4) дигоксин
Атропина сульфат является препаратом первой фармакологической помощи при симптомной брадикардии и атриовентрикулярной блокаде, особенно при нарушении проведения на уровне АВ-узла. Он блокирует мускариновые M2-холинорецепторы, устраняя вагусное влияние на синусовый и атриовентрикулярный узлы. В результате повышаются частота синусового ритма и скорость АВ-проведения, а интервал P–R может сокращаться.
Наиболее выраженный эффект атропина ожидается при АВ-блокаде I степени и блокаде II степени типа Мобитц I, часто связанной с повышенным парасимпатическим тонусом или функциональным замедлением проведения в АВ-узле. В детской практике препарат применяют при гемодинамически значимой брадикардии с признаками гипоперфузии; ориентировочная доза составляет 0,02 мг/кг внутривенно или внутрикостно с возможностью однократного повторения согласно протоколу оказания неотложной помощи.
Формулировка о высокой эффективности при всех видах АВ-блокады требует клинического уточнения: при блокаде Мобитц II, далеко зашедшей и полной АВ-блокаде нарушение обычно локализуется ниже АВ-узла, поэтому атропин может оказаться неэффективным. В таких случаях необходима срочная оценка показаний к временной электрокардиостимуляции; препарат не должен задерживать проведение pacing при нестабильной гемодинамике.
| Вид нарушения АВ-проведения | ЭКГ-признак | Ожидаемый эффект атропина | Основной принцип тактики |
|---|---|---|---|
| АВ-блокада I степени | Удлинение интервала P–R более 0,20 с при проведении каждого зубца P | Обычно эффективен при вагусном или функциональном генезе | Наблюдение при отсутствии симптомов; устранение причины |
| Мобитц I (периодика Самойлова–Венкебаха) | Прогрессирующее удлинение P–R с последующим выпадением комплекса QRS | Часто улучшает АВ-проведение, поскольку блок локализуется в АВ-узле | При симптомах — атропин; при неэффективности — электрокардиостимуляция |
| Мобитц II | Внезапное выпадение QRS без предшествующего прогрессирующего удлинения P–R | Непредсказуем, часто недостаточен при инфрагисовом поражении | Высокий риск прогрессирования; предпочтительна срочная временная электрокардиостимуляция |
| Далеко зашедшая АВ-блокада | Два и более последовательных зубца P не проводятся на желудочки | Может не восстановить проведение | Неотложная помощь, мониторинг и подготовка к pacing |
| Полная АВ-блокада | Полная АВ-диссоциация: зубцы P и комплексы QRS не связаны между собой | Чаще неэффективен при дистальном уровне блока | Атропин допустим как временная мера при предполагаемом узловом блоке; основа лечения — электрокардиостимуляция |
| Лекарственно обусловленная блокада | АВ-блокада на фоне препаратов, угнетающих автоматизм или проводимость | Эффект зависит от причины; при вагусном влиянии возможен | Отмена причинного препарата, лечение интоксикации и коррекция электролитных нарушений |
Лидокаин и амиодарон предназначены преимущественно для лечения желудочковых и некоторых наджелудочковых тахиаритмий, а не для коррекции АВ-блокады. Дигоксин усиливает парасимпатическое влияние и может замедлять АВ-проведение, поэтому при блокаде он противопоказан или требует особой осторожности. При наличии гипотензии, синкопе, признаков сердечной недостаточности или шока приоритетом является немедленная стабилизация и электрокардиостимуляция. Атропин следует рассматривать как первую медикаментозную попытку, но не как универсально эффективное лечение каждого анатомического варианта блокады.