2) аортального
3) легочного (+)
4) митрального
Второе межреберье слева у края грудины является проекцией клапана легочной артерии и выносящего тракта правого желудочка. Систолический шум в этой точке прежде всего заставляет исключать врожденный стеноз клапана легочной артерии: при сужении отверстия возникает турбулентный поток крови во время изгнания. Типичен грубый веретенообразный, нарастающе-убывающий шум, иногда сопровождающийся систолическим кликом и проводящийся к левому плечу или межлопаточной области.
Выраженность аускультативных изменений зависит от степени обструкции. При значимом стенозе может определяться систолическое дрожание, ослабление и запаздывание компонента P2 второго тона, а также признаки перегрузки правого желудочка. Основным методом подтверждения диагноза служит эхокардиография с цветным и непрерывноволновым допплеровским исследованием: оцениваются строение клапана, скорость потока, пиковый и средний транспульмональный градиент.
Систолический шум в той же зоне не всегда связан с органическим поражением клапана: он может быть обусловлен увеличением легочного кровотока при дефекте межпредсердной перегородки или иметь функциональный характер. Поэтому важны тембр шума, наличие расщепления второго тона, признаки гипертрофии правых отделов сердца и данные визуализации. Тем не менее анатомическая зона выслушивания и характер шума делают патологию клапана легочной артерии первоочередным объектом исключения.
| Состояние | Аускультативные признаки | Ключевые диагностические критерии |
|---|---|---|
| Стеноз клапана легочной артерии, легкий | Мягкий или умеренный систолический шум над верхним левым краем грудины, иногда систолический клик | По допплерографии пиковый градиент обычно менее 36 мм рт. ст.; функция правого желудочка сохранена |
| Стеноз клапана легочной артерии, умеренный | Более громкий веретенообразный шум, возможны систолическое дрожание и ослабление P2 | Пиковый допплеровский градиент примерно 36–64 мм рт. ст., признаки давления перегрузки правого желудочка |
| Стеноз клапана легочной артерии, тяжелый | Грубый шум, нередко с пальпируемым дрожанием; P2 резко ослаблен или запаздывает | Пиковый градиент более 64 мм рт. ст. либо выраженная обструкция по данным эхокардиографии |
| Дефект межпредсердной перегородки | Систолический шум изгнания над легочной артерией при относительно мягком тембре; фиксированное расщепление второго тона | ЭхоКГ выявляет сообщение между предсердиями и объемную перегрузку правых отделов сердца |
| Функциональный шум легочного кровотока | Обычно тихий шум без клика, дрожания и патологического изменения второго тона; может меняться при положении тела | Нормальные ЭхоКГ и допплеровские показатели, отсутствие структурной патологии сердца |
| Стеноз аортального клапана | Шум лучше выслушивается во втором межреберье справа, проводится на сонные артерии; возможен ослабленный второй тон | Обструкция выходного тракта левого желудочка по ЭхоКГ и повышение трансаортального градиента |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Грубый пансистолический шум обычно у нижнего левого края грудины, часто с систолическим дрожанием | ЭхоКГ подтверждает сброс крови через дефект и оценивает его влияние на легочную гипертензию |
При подозрении на клапанный стеноз дополнительно оценивают ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка и размеры легочной артерии. Небольшие градиенты при отсутствии симптомов обычно требуют динамического наблюдения с повторной эхокардиографией. Гемодинамически значимый клапанный стеноз у детей чаще лечат баллонной вальвулопластикой, которая уменьшает препятствие кровотоку. При диспластическом клапане или неэффективности катетерного вмешательства может потребоваться хирургическая коррекция.