2) митральная недостаточность
3) митральный стеноз
4) аортальный стеноз (+)
Систолическое дрожание представляет собой пальпируемые низкочастотные колебания грудной стенки, возникающие при выраженной турбулентности кровотока. При аортальном стенозе кровь во время систолы с высокой скоростью проходит через суженное клапанное отверстие, формируя струю и вибрации, которые передаются на переднюю грудную стенку. Наиболее типично дрожание определяется во втором межреберье справа у края грудины, в области аортального клапана, и может распространяться на сосуды шеи.
Аускультативно аортальный стеноз проявляется грубым ромбовидным систолическим шумом изгнания с максимумом в середине систолы и проведением на сонные артерии. Пальпируемое дрожание обычно соответствует шуму высокой интенсивности — как правило, IV степеню по шкале Levine и выше, поэтому является признаком гемодинамически значимой обструкции, хотя само по себе не позволяет точно определить степень стеноза. У детей причиной могут быть двустворчатый аортальный клапан, врождённый клапанный стеноз, а также подклапанная или надклапанная обструкция.
Остальные перечисленные пороки имеют иной механизм и временные характеристики шума: недостаточность аортального клапана вызывает преимущественно диастолический шум, митральная недостаточность — систолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область, а митральный стеноз — диастолический низкочастотный шум. Поэтому именно аортальный стеноз является наиболее характерной причиной систолического дрожания в представленной ситуации.
| Порок | Фаза шума | Максимальная область выслушивания | Проведение | Отличительный признак |
|---|---|---|---|---|
| Аортальный стеноз | Систолический, ромбовидный | Второе межреберье справа | На сонные артерии, иногда в яремную вырезку | Грубый шум изгнания; возможно систолическое дрожание, ослабление II тона над аортой |
| Стеноз лёгочной артерии | Систолический, ромбовидный | Второе межреберье слева | В левую надключичную область и на спину | Акцент на области лёгочного клапана, ослабление или расщепление II тона |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Пансистолический | Нижний левый край грудины | Обычно ограниченное, иногда распространённое | Грубый шум с систолическим дрожанием; интенсивность шума не всегда отражает размер дефекта |
| Митральная недостаточность | Пансистолический | Верхушка сердца | В левую подмышечную область | Ослабление I тона, признаки объёмной перегрузки левого желудочка |
| Аортальная недостаточность | Ранний диастолический, убывающий | Левый край грудины или точка Боткина—Эрба | Обычно незначительное | Высокочастотный диастолический шум, широкое пульсовое давление при выраженном пороке |
| Митральный стеноз | Диастолический, низкочастотный | Верхушка сердца | Не характерно | Хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, пресистолическое усиление при синусовом ритме |
Подтверждение аортального стеноза проводят с помощью эхокардиографии с допплеровским исследованием. Оценивают анатомию клапана, максимальную скорость трансвальвулярного потока, средний градиент давления, площадь клапанного отверстия и наличие гипертрофии левого желудочка. У ребёнка выявление систолического дрожания требует исключения не только клапанного, но и подклапанного или надклапанного стеноза.