2) синус-септум дефекта, недостаточную высоту краев крупного ДМПП (+)
3) аневризмы межпредсердной перегородки
4) величины аортального края дефекта менее 2 мм, стеноз клапана ЛА
Транскатетерное закрытие окклюдером применяется преимущественно при вторичном ДМПП (ostium secundum), когда дефект окружён достаточным количеством стабильной ткани межпредсердной перегородки. Синус-венозный дефект (дефект типа sinus venosus) расположен вне области овальной ямки, часто сочетается с частичным аномальным дренажом лёгочных вен и не имеет полноценного циркулярного ободка для фиксации устройства. Поэтому его закрытие обычно выполняют хирургически с устранением сопутствующего аномального дренажа.
Недостаточная высота краёв крупного ДМПП не позволяет надёжно расправить и удержать окклюдер. Это повышает риск его дислокации или эмболизации, сохранения значимого остаточного шунта, повреждения корня аорты и атриовентрикулярных клапанов. Перед вмешательством размеры дефекта, количество отверстий, состояние краёв и взаимоотношение с аортой, полыми венами и клапанами уточняют по чреспищеводной или внутрисердечной эхокардиографии.
| Анатомическая или клиническая ситуация | Возможность закрытия окклюдером | Обоснование |
|---|---|---|
| Вторичный ДМПП с достаточными краями | Обычно возможно | Есть условия для стабильной фиксации устройства и полного перекрытия шунта. |
| Синус-венозный дефект | Как правило, противопоказано | Отсутствует полноценный тканевой ободок; часто требуется коррекция аномального дренажа лёгочных вен. |
| Недостаточная высота краёв крупного ДМПП | Противопоказано или требует альтернативной тактики | Высок риск нестабильности окклюдера, остаточного шунта и эрозии прилежащих структур. |
| Дефект первичного типа (ostium primum) | Обычно хирургическое лечение | Часто сочетается с расщеплением передней створки митрального клапана и общими нарушениями атриовентрикулярного соединения. |
| Множественные фенестрации вторичного ДМПП | Возможно у отдельных пациентов | Решение зависит от расстояния между отверстиями, суммарного шунта и возможности их перекрытия одним или несколькими устройствами. |
| Аневризма межпредсердной перегородки | Не является абсолютным противопоказанием | При достаточной опоре аневризматической ткани окклюдер может быть установлен, однако возрастает значение эхокардиографического контроля. |
| Лёгкий или умеренный стеноз клапана лёгочной артерии | Не является самостоятельным противопоказанием | Порок оценивают и лечат отдельно; решающими для имплантации остаются тип ДМПП, размеры и качество его краёв. |
Таким образом, ключевым условием эндоваскулярного закрытия является не только наличие межпредсердного сообщения, но и его подходящая анатомия. Дефекты, не относящиеся к вторичному типу, а также крупные отверстия с дефицитом краёв чаще требуют хирургической коррекции. Малый аортальный край может повышать риск эрозии и требует индивидуальной оценки, но сам по себе не всегда исключает имплантацию при сохранных остальных краях. Окончательный выбор метода определяют по данным комплексной эхокардиографии, величине лево-правого сброса и наличию осложнений порока.