2) массивных и плотных сращений с медиастинальной плеврой
3) большого количества серозно-геморрагического экссудата с включениями фибрина
4) тусклой висцеральной плевры с фибринозными наложениями, свисающими по типу сталактитов и зернистыми скоплениями грануляций (+)
Отмеченное описание соответствует фибрино-гнойной стадии эмпиемы плевры. При видеоторакоскопии нормальная блестящая поверхность висцеральной плевры становится тусклой, покрывается рыхлыми фибринозными наложениями, нитями и свисающими образованиями, напоминающими сталактиты . Зернистые скопления грануляционной ткани отражают начавшуюся организацию воспалительного экссудата и являются характерным морфологическим признаком этой фазы.
Патогенетически стадия развивается вследствие перехода экссудативного воспаления в гнойное: повышается проницаемость плевральных сосудов, в полость поступают нейтрофилы и фибриноген, который превращается в фибрин. Фибриновые нити формируют перегородки и осумкования, ограничивают расправление легкого, а прорастание капилляров и фибробластов приводит к появлению грануляций. Поэтому при ревизии выявляют не только инфицированный мутный экссудат, но и выраженные изменения плевральных листков.
Серозный или серозно-геморрагический выпот с небольшим количеством фибрина более характерен для ранней экссудативной фазы. Напротив, массивные плотные сращения, толстая фиброзная оболочка и фиксированное, не расправляющееся легкое свидетельствуют об организующей стадии с формированием плевральной корки . Ателектаз может сопутствовать эмпиеме вследствие компрессии легкого, однако сам по себе не является определяющим критерием фибрино-гнойной фазы.
| Признак | Экссудативная стадия | Фибрино-гнойная стадия | Организующая стадия |
|---|---|---|---|
| Вид висцеральной плевры | Блестящая, относительно гладкая, может быть умеренно гиперемированной | Тусклая, отёчная, с воспалительными изменениями | Утолщённая, плотная, рубцово-фиброзная |
| Плевральный экссудат | Серозный или серозно-геморрагический, преимущественно свободный | Мутный, гнойный, с большим количеством фибрина и формированием осумкований | Количество жидкости может уменьшаться из-за облитерации полости |
| Фибринозные наложения | Единичные или тонкие, легко смываемые | Обильные рыхлые нити и пласты, в том числе свисающие сталактитами | Плотно организованные фиброзные перемычки и плевральная корка |
| Грануляционная ткань | Обычно отсутствует или выражена минимально | Зернистые скопления на воспалённой плевре | Замещается зрелой рубцовой тканью и фиброзными сращениями |
| Сращения и осумкования | Нет либо имеются тонкие рыхлые перемычки | Фибриновые перегородки начинают разделять плевральную полость | Множественные плотные сращения, включая связь с медиастинальной плеврой |
| Расправление лёгкого | После эвакуации жидкости обычно восстанавливается | Ограничено фибрином, экссудатом и частичными осумкованиями | Резко нарушено из-за фиброзной оболочки и запертого лёгкого |
В этой фазе видеоторакоскопия позволяет эвакуировать гной, разрушить фибриновые перегородки, выполнить санацию и получить материал для микробиологического исследования. Выбор лечения дополняют оценкой pH, уровня глюкозы и лактатдегидрогеназы плевральной жидкости, а также данными ультразвука и компьютерной томографии. При прогрессировании организации процесса может потребоваться декортикация лёгкого. Раннее устранение инфицированного содержимого снижает риск перехода эмпиемы в хроническую форму.