2) закрытием аортального клапана и клапана легочной артерии
3) открытием митрального и трехстворчатого клапанов
4) открытием аортального клапана и клапана легочной артерии
Расщепление I тона на верхушке сердца связано с неодновременным закрытием атриовентрикулярных клапанов: сначала закрывается митральный клапан (компонент M1), затем с небольшой задержкой — трёхстворчатый (компонент T1). В норме интервал между этими компонентами минимален и обычно не воспринимается как расщепление. Аускультативно I тон лучше всего оценивается на верхушке и в нижних отделах левого края грудины, где он совпадает с началом систолы и верхушечным толчком.
Причиной заметного расхождения компонентов может быть асинхронная активация желудочков и неодинаковое начало их сокращения. Наиболее типичный механизм — задержка возбуждения и сокращения правого желудочка при блокаде правой ножки пучка Гиса; аналогичный эффект возможен при желудочковой стимуляции и некоторых вариантах нарушения внутрижелудочковой проводимости. При этом митральный клапан закрывается своевременно, а трикуспидальный — позднее. В отличие от этого, закрытие аортального и клапана лёгочной артерии формирует компоненты II тона, а открытие клапанов не является механизмом образования основных тонов сердца.
Для подтверждения причины расщепления сопоставляют данные аускультации с электрокардиографией и эхокардиографией. На ЭКГ оценивают длительность и морфологию комплекса QRS, признаки блокады правой ножки и нарушений ритма; эхокардиография позволяет исключить структурную патологию правых отделов сердца, дефект межпредсердной перегородки и аномалии трёхстворчатого клапана. Важно отличать расщепление I тона от расщепления II тона, которое возникает в конце систолы и лучше слышно у основания сердца.
| Признак | Расщепление I тона | Расщепление II тона |
|---|---|---|
| Формирующие компоненты | Закрытие митрального и трёхстворчатого клапанов: M1 и T1 | Закрытие аортального и клапана лёгочной артерии: A2 и P2 |
| Фаза сердечного цикла | Начало систолы, непосредственно после комплекса QRS | Конец систолы и начало диастолы, около окончания зубца T |
| Лучшее место выслушивания | Верхушка и нижний левый край грудины | Основание сердца: II межреберье справа и слева от грудины |
| Физиологическая выраженность | Обычно минимальна и не определяется отчётливо | Физиологическое расщепление усиливается на вдохе |
| Типичная патологическая причина | Блокада правой ножки пучка Гиса, асинхронное сокращение желудочков | Задержка опорожнения правого желудочка, например при стенозе лёгочной артерии или блокаде правой ножки |
| Связь с дыханием | Обычно мало зависит от фаз дыхания | Характерно усиление расщепления на вдохе и уменьшение на выдохе |
| Методы уточнения | ЭКГ с анализом QRS и эхокардиография для оценки клапанов и камер сердца | ЭКГ и эхокардиография с оценкой времени изгнания из желудочков и давления в лёгочной артерии |
Таким образом, расщепление I тона отражает различие во времени закрытия митрального и трёхстворчатого клапанов. У ребёнка изолированный маловыраженный признак может быть функциональным, однако стойкое или широкое расщепление требует оценки внутрижелудочковой проводимости и анатомии правых отделов сердца. Наиболее информативно определять его в сочетании с синхронной аускультацией, регистрацией ЭКГ и эхокардиографическим исследованием.