2) АВ-блокады I степени
3) блокады ножки пучка Гиса (+)
4) фибрилляции желудочков
Расщепление зубца R, формирующее двухфазный или М -образный комплекс QRS, характерно для блокады ножки пучка Гиса. При нарушении проведения возбуждение распространяется по одной ножке с задержкой, поэтому желудочки деполяризуются асинхронно. Наиболее типичный пример — блокада правой ножки: в правых грудных отведениях V1–V2 регистрируется комплекс rsR′ или rSR′, отражающий позднее возбуждение правого желудочка.
Для полной блокады ножки характерно расширение комплекса QRS до 120 мс и более у взрослых; у детей оценка проводится с учетом возраста и нормативной длительности QRS. При блокаде правой ножки обычно выявляются широкий конечный зубец S в I, V5–V6 и поздний зубец R′ в V1. При блокаде левой ножки, напротив, отмечаются широкий, нередко расщепленный или зазубренный зубец R в I, aVL, V5–V6, а также дискордантные изменения сегмента ST и зубца T.
Другие предложенные состояния имеют иные электрокардиографические признаки. При атриовентрикулярной блокаде I степени определяется удлинение интервала P–Q (P–R) при сохранении проведения каждого предсердного импульса. Трепетание предсердий проявляется регулярными волнами F типа пилообразной линии , а при фибрилляции желудочков отсутствуют организованные комплексы QRS и регистрируются хаотичные волны различной амплитуды. Поэтому именно блокада ножки пучка Гиса объясняет расщепление и уширение комплекса, обусловленные последовательной, а не одновременной активацией желудочков.
| Состояние | Основной ЭКГ-признак | Особенности дифференциальной диагностики |
|---|---|---|
| Блокада правой ножки пучка Гиса | Комплекс rsR′/rSR′ в V1–V2, широкий S в I и V6 | Поздняя деполяризация правого желудочка; QRS расширен при полной блокаде |
| Блокада левой ножки пучка Гиса | Широкий зазубренный R в I, aVL, V5–V6, отсутствие нормальных септальных q | Нарушается нормальная активация межжелудочковой перегородки слева направо |
| АВ-блокада I степени | Удлинение интервала P–R при проведении каждого зубца P | Расщепление QRS не является ведущим диагностическим признаком |
| Трепетание предсердий | Регулярные волны F, обычно с частотой около 250–350 в минуту | Морфология пилы относится к активности предсердий, а не к расщеплению R |
| Фибрилляция желудочков | Хаотическая электрическая активность без организованных QRS | Состояние остановки эффективного кровообращения, требующее немедленной дефибрилляции |
| Неполная блокада правой ножки | Морфология rsR′ в V1–V2 при умеренном уширении QRS | У детей и подростков может быть вариантом возрастной нормы, но требует клинической оценки |
Расщепление R следует оценивать вместе с шириной QRS, направлением электрической оси и изменениями ST–T. Изолированная блокада правой ножки у ребенка нередко не сопровождается гемодинамическими нарушениями, однако при сочетании с шумом в сердце, синкопальными состояниями или признаками перегрузки камер необходимо исключить структурную патологию. Внезапно возникшая блокада, особенно левой ножки, требует поиска органического поражения миокарда и нарушений проводящей системы. ЭКГ-признаки должны интерпретироваться с учетом возраста и клинического контекста.