2) одном межреберье, в зоне 1 см
3) двух и более межреберьях, в зоне более 2 см (+)
4) одном межреберье, в зоне более 2 см
Разлитой верхушечный толчок определяется как пальпируемая пульсация, занимающая два и более межреберья и участок площадью более 2 см. Такой характер толчка отражает увеличение зоны контакта верхушки и передней грудной стенки, что чаще связано с дилатацией левого желудочка, его объемной перегрузкой или выраженной гипертрофией. Поэтому правильным является вариант 3: сочетание распространения по нескольким межреберьям и площади более 2 см является диагностическим критерием разлитого верхушечного толчка.
В норме у ребенка верхушечный толчок обычно ограничен одним межреберьем и небольшой зоной; его точная локализация зависит от возраста, положения сердца, телосложения и фазы дыхания. При увеличении левого желудочка верхушка смещается кнаружи и книзу, а толчок становится более распространенным. Разлитой толчок следует отличать от резистентного, или куполообразного, который характеризуется преимущественно повышенной плотностью и длительностью пульсации и чаще указывает на концентрическую гипертрофию миокарда.
| Характеристика верхушечного толчка | Пальпаторный критерий | Возможное клиническое значение |
|---|---|---|
| Ограниченный, физиологический | Один межреберный промежуток, небольшая зона | Соответствует обычной анатомической проекции верхушки сердца с учетом возраста ребенка |
| Разлитой | Два и более межреберья, площадь более 2 см | Признак увеличения левого желудочка, дилатации или выраженной объемной перегрузки |
| Смещенный | Локализация левее и ниже ожидаемой возрастной позиции | Чаще свидетельствует о кардиомегалии, особенно при расширении левого желудочка |
| Резистентный, куполообразный | Плотный, приподнимающий пальцы, длительный толчок | Характерен для гипертрофии левого желудочка при повышенной постнагрузке, например при артериальной гипертензии или аортальном стенозе |
| Гиперкинетический | Сильный, быстрый, но относительно кратковременный толчок | Может наблюдаться при увеличенном ударном объеме, лихорадке, анемии, тиреотоксикозе |
| Парастернальная пульсация | Выраженное движение у левого края грудины, а не только в области верхушки | Позволяет предположить перегрузку или гипертрофию правого желудочка |
Пальпация должна проводиться в положении ребенка лежа, а при необходимости — на левом боку, с оценкой локализации, площади, силы и длительности толчка. Обнаружение разлитого верхушечного толчка не устанавливает конкретный диагноз, поэтому требует сопоставления с границами относительной сердечной тупости, аускультацией, электрокардиографией и эхокардиографией. Эхокардиография позволяет подтвердить увеличение полостей, гипертрофию миокарда и характер гемодинамической перегрузки.