2) синусовом ритме
3) миграции водителя ритма по предсердиям (+)
4) нижнепредсердном ритме
Разнообразие формы зубца P и вариабельность интервала PQ в последовательных комплексах одного отведения характерны для миграции водителя ритма по предсердиям. При этом импульсы последовательно возникают в разных участках предсердий — в синусовом узле и эктопических предсердных очагах. Поскольку направление возбуждения предсердий меняется, изменяется вектор деполяризации и, соответственно, форма зубца P; различное расстояние от очага до атриовентрикулярного узла обусловливает неодинаковую длительность PQ.
Электрокардиографически обычно выявляют не менее трех вариантов морфологии зубца P, меняющиеся интервалы PQ и PP, узкие комплексы QRS и сохранённое проведение каждого предсердного импульса на желудочки. Ритм может быть слегка нерегулярным. У детей такое состояние нередко связано с преобладанием вагусных влияний, особенно во сне или в покое, и при отсутствии жалоб и признаков органического поражения сердца может рассматриваться как функциональная особенность.
При синусовом ритме зубцы P имеют однотипную форму, а PQ остаётся практически постоянным. Нижнепредсердный ритм также обычно монофокусный: зубцы P чаще отрицательны в нижних отведениях, но их морфология и интервалы проведения относительно стабильны. Желудочковый ритм характеризуется широкими деформированными комплексами QRS и отсутствием нормальной последовательной связи между предсердным и желудочковым возбуждением, поэтому описанные изменения зубца P и PQ не соответствуют этому варианту.
| Ритм | Морфология P | Интервал PQ | QRS | Диагностические особенности |
|---|---|---|---|---|
| Синусовый | Однотипный, положительный во II отведении | Стабильный, обычно 0,12–0,20 с | Узкий | Каждому P соответствует QRS, ритм обычно регулярный |
| Миграция водителя ритма по предсердиям | Не менее трёх вариантов формы и полярности P | Меняется от комплекса к комплексу | Обычно узкий | Постепенная смена источника импульса, возможна умеренная нерегулярность ритма |
| Нижнепредсердный ритм | Чаще отрицательный во II, III и aVF | Обычно укорочен или изменён, но относительно постоянен | Узкий | Один стабильный эктопический очаг в нижних отделах предсердий |
| Многофокусная предсердная тахикардия | Не менее трёх типов P | Вариабельный | Обычно узкий | Частота предсердного ритма более 100 в минуту; выраженная нерегулярность |
| Атриовентрикулярный узловой ритм | P отсутствует, расположен после QRS или скрыт в нём | Не оценивается как обычное проведение предсердного импульса | Обычно узкий | Источник ритма находится в области AV-соединения |
| Желудочковый ритм | P отсутствует либо не связан с QRS | Нет постоянной связи P–QRS | Широкий, деформированный | Замещающий ритм из миокарда желудочков или системы Гиса–Пуркинье |
Для подтверждения миграции водителя ритма оценивают серийную ЭКГ, а при эпизодическом выявлении изменений — суточное мониторирование. Особое внимание требуется при синкопальных состояниях, сердцебиении, снижении толерантности к нагрузке или наличии врождённого порока сердца. При стабильном состоянии и отсутствии клинических признаков значимой аритмии обычно достаточно наблюдения и оценки факторов, усиливающих вагусное влияние.