2) полной атриовентрикулярной (+)
3) межпредсердной
4) ножек пучка Гиса
Правильный ответ — полная атриовентрикулярная блокада. При блокаде III степени проведение импульсов от предсердий к желудочкам полностью прекращается, поэтому предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. В момент, когда сокращение предсердий происходит непосредственно перед сокращением желудочков, атриовентрикулярные клапаны находятся в широко открытом или частично открытом положении. Их последующее быстрое закрытие под высоким давлением вызывает особенно громкий I тон на верхушке сердца — так называемый пушечный тон Стражеско.
Поскольку соотношение по времени между сокращениями предсердий и желудочков постоянно меняется, интенсивность I тона при полной атриовентрикулярной блокаде также варьирует: от резко усиленного до ослабленного. Аускультативная находка имеет важное диагностическое значение, но сама по себе не заменяет электрокардиографию. На ЭКГ подтверждением служат независимый регулярный ритм зубцов P и комплексов QRS, отсутствие фиксированной связи между ними, вариабельность интервала P–Q и обычно более высокая частота сокращений предсердий по сравнению с желудочками.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости, включая блокаду ножек пучка Гиса, преимущественно изменяют длительность и морфологию комплекса QRS, но не вызывают типичной полной атриовентрикулярной диссоциации. При межпредсердной блокаде изменяется формирование и проведение возбуждения внутри предсердий, что отражается прежде всего на зубце P; синхронность предсердно-желудочковых сокращений обычно сохраняется. Поэтому именно выраженная, периодически возникающая вариабельность I тона с эпизодами пушечного тона характерна для полной атриовентрикулярной блокады.
| Нарушение проводимости | Связь зубцов P и комплексов QRS | Аускультативная характеристика | Основной диагностический признак |
|---|---|---|---|
| Полная атриовентрикулярная блокада | Предсердный и желудочковый ритмы независимы, фиксированной связи нет | Вариабельная интенсивность I тона, периодический пушечный тон | AV-диссоциация, частота P обычно выше частоты QRS, наличие замещающего ритма |
| Атриовентрикулярная блокада I степени | Каждый зубец P проводится к желудочкам, интервал P–Q удлинён и стабилен | Пушечный тон отсутствует, интенсивность тонов обычно стабильна | Удлинение интервала P–Q с сохранением всех комплексов QRS |
| АВ-блокада II степени типа Мобитц I | Постепенное удлинение P–Q с последующим выпадением QRS | Возможна умеренная вариабельность тонов, но полной AV-диссоциации нет | Периодика Венкебаха |
| АВ-блокада II степени типа Мобитц II | Интервал P–Q в проведённых комплексах относительно постоянен, отдельные QRS выпадают | Типичный пушечный I тон не характерен | Внезапное выпадение QRS без предшествующего прогрессирования P–Q |
| Блокада ножки пучка Гиса | Предсердно-желудочковая связь сохранена | Резкое усиление I тона не является характерным признаком | Расширение и деформация комплекса QRS, признаки нарушения внутрижелудочкового проведения |
| Межпредсердная блокада | Проведение возбуждения к желудочкам обычно сохраняется | Специфический пушечный тон отсутствует | Изменение длительности и формы зубца P, иногда признаки межпредсердной диссинхронии |
Выраженный пушечный I тон следует рассматривать как клинический маркер возможной полной атриовентрикулярной блокады и проверять с помощью стандартной ЭКГ, мониторирования и оценки гемодинамики. У ребёнка необходимо уточнить врождённый или приобретённый характер блокады, а также исключить миокардит, послеоперационное повреждение проводящей системы и другие причины. При синкопальных состояниях, сердечной недостаточности или гемодинамически значимой брадикардии требуется срочная кардиологическая оценка и решение вопроса о временной либо постоянной электрокардиостимуляции.