2) фибрилляция желудочков (+)
3) фибрилляция предсердий
4) суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия
Фибрилляция желудочков является наиболее тяжелой формой аритмии среди перечисленных, поскольку при ней прекращается эффективная механическая деятельность желудочков. Электрическое возбуждение распространяется хаотично, формируя множество волн re-entry и отдельных очагов деполяризации; синхронное сокращение миокарда утрачивается. В результате сердечный выброс практически отсутствует, быстро развиваются потеря сознания, отсутствие центрального пульса, агональное или апноэтическое дыхание и остановка кровообращения.
На электрокардиограмме регистрируются нерегулярные волны различной амплитуды и частоты без распознаваемых комплексов QRS, зубцов P и сегментов ST-T. В отличие от желудочковой тахикардии, при фибрилляции желудочков отсутствует организованный ритм, способный поддерживать даже минимальный эффективный выброс. В детском возрасте такое состояние может возникать при гипоксии, миокардите, кардиомиопатиях, тяжелых электролитных нарушениях, врожденных пороках сердца и наследственных каналопатиях.
Фибрилляция желудочков относится к дефибриллируемым ритмам остановки сердца. Неотложная помощь включает немедленную сердечно-легочную реанимацию, вентиляцию и несинхронизированную электрическую дефибрилляцию; у детей начальная энергия обычно составляет 2 Дж/кг, при последующих разрядах — 4 Дж/кг и более с учетом действующего протокола. Одновременно устраняют обратимые причины остановки кровообращения и применяют медикаментозную терапию расширенной реанимации.
| Ритм | Основные электрокардиографические признаки | Влияние на гемодинамику | Принцип неотложной тактики |
|---|---|---|---|
| Фибрилляция желудочков | Хаотические волны различной амплитуды; организованные QRS-комплексы не определяются | Эффективный сердечный выброс отсутствует, развивается остановка кровообращения | СЛР и немедленная несинхронизированная дефибрилляция |
| Желудочковая тахикардия без пульса | Регулярные или нерегулярные широкие комплексы QRS, обычно с частотой более 100–120 в минуту; пульс не определяется | Клинически соответствует остановке сердца | Алгоритм дефибрилляции как для шокового ритма и СЛР |
| Желудочковая тахикардия с пульсом | Ширококомплексная тахикардия, возможны атриовентрикулярная диссоциация, комплексы захвата и слияния | От стабильной гемодинамики до шока и отека легких | При нестабильности — синхронизированная кардиоверсия; при стабильности — антиаритмическая терапия и наблюдение |
| Фибрилляция предсердий | Нерегулярные интервалы RR, отсутствие устойчивых зубцов P, мелкие f-волны | Сердечный выброс обычно сохраняется, но может снижаться при высокой частоте желудочков | Контроль частоты или ритма; при гемодинамической нестабильности — синхронизированная кардиоверсия |
| Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия | Внезапное начало и прекращение, обычно регулярный узкокомплексный ритм; зубцы P могут быть скрыты | Пульс чаще сохранен, однако у младенцев возможны сердечная недостаточность и шок | Вагусные приемы, аденозин; при нестабильности — синхронизированная кардиоверсия |
Фибрилляцию желудочков необходимо отличать от желудочковой тахикардии без пульса: оба ритма требуют дефибрилляции, но электрокардиографическая картина различна. Фибрилляция предсердий и суправентрикулярная тахикардия обычно сохраняют механическую деятельность сердца, хотя у детей с врожденной или структурной патологией могут быстро приводить к декомпенсации. Решающее значение имеют одновременная оценка сознания, дыхания и пульса и немедленная регистрация ритма без задержки начала реанимации.