2) области проекции сердца на нее (+)
3) ее левой половине
4) левой подмышечной области
Правильным является указание на область проекции сердца на переднюю поверхность грудной клетки, то есть прекардиальную область. Сердечный горб (прекардиальное выбухание) представляет собой локальную деформацию грудной стенки над сердцем, которая формируется преимущественно у детей при длительно существующем увеличении сердца. При осмотре прекардиальной области выбухание грудной стенки рассматривается как возможный признак кардиомегалии.
Механизм этого признака связан с податливостью костно-хрящевого каркаса грудной клетки в детском возрасте. При хронической кардиомегалии и усиленной сердечной пульсации увеличенное сердце длительно воздействует на переднюю грудную стенку, что может приводить к ее постепенному выпячиванию в зоне прекардиума. Поэтому локализация определяется не формальным делением грудной клетки на правую или левую половину, а именно анатомической проекцией сердца; выраженность и конфигурация деформации могут зависеть от того, какие камеры сердца преимущественно увеличены.
Сердечный горб является признаком длительно существующей гемодинамической нагрузки, но не позволяет самостоятельно установить конкретный порок или заболевание. Его следует оценивать вместе с локализацией верхушечного толчка, наличием сердечного толчка и дрожания, характеристиками тонов и шумов, пульсом, артериальным давлением и признаками сердечной недостаточности. Современное физикальное обследование ребенка с подозрением на заболевание сердца включает последовательные осмотр, пальпацию и аускультацию прекардиальной области.
| Признак | Характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Прекардиальное выбухание (сердечный горб ) | Стойкая деформация грудной стенки в области проекции сердца | Может указывать на длительно существующую кардиомегалию, особенно при заболевании, начавшемся в раннем детстве |
| Видимая усиленная прекардиальная пульсация | Динамическое движение грудной стенки, синхронное с сердечными сокращениями | Характерно для гипердинамического кровообращения или увеличенной работы отдельных камер сердца; не является фиксированной деформацией |
| Парастернальный сердечный толчок | Пальпируемое приподнимание грудной стенки преимущественно у левого края грудины | Может свидетельствовать о гипертрофии или перегрузке правого желудочка |
| Смещение верхушечного толчка | Изменение его нормальной локализации кнаружи и/или книзу | Может быть признаком увеличения левого желудочка или общей кардиомегалии |
| Килевидная деформация грудной клетки | Выступание грудины и прилежащих реберных хрящей, не ограниченное прекардиальной областью | Относится прежде всего к структурным деформациям грудной клетки и требует отличия от сердечного горба |
| Воронкообразная деформация грудной клетки | Западение грудины различной степени выраженности | Может изменять положение сердца и физикальные признаки, но сама по себе не является проявлением кардиомегалии |
| Асимметрия при сколиозе или других деформациях | Изменение формы половин грудной клетки, связанное с позвоночником и реберным каркасом | Дифференцируется по распространенности деформации и данным ортопедического осмотра |
Наличие прекардиального выбухания требует поиска причины хронического увеличения сердца, включая врожденные пороки сердца, кардиомиопатии и другие состояния с длительной объемной или прессорной перегрузкой камер. Сам физикальный признак имеет ориентирующее значение и должен подтверждаться инструментальными методами, прежде всего эхокардиографией; по показаниям применяют электрокардиографию и рентгенографию органов грудной клетки. Выраженность деформации не всегда прямо отражает текущую тяжесть гемодинамических нарушений, поскольку она формируется постепенно. Наиболее важным диагностическим ориентиром является именно ее связь с прекардиальной областью, то есть с проекцией сердца на грудную стенку.