2) аномалии Эбштейна
3) недостаточности аортального клапана
4) недостаточности митрального клапана (+)
Симптом коромысла обусловлен сочетанным увеличением левого предсердия и левого желудочка при хронической митральной регургитации. Во время систолы часть крови возвращается из левого желудочка в левое предсердие, вызывая его объемную перегрузку и дилатацию; в следующую диастолу увеличенный объем крови поступает в левый желудочек, что приводит к его эксцентрической дилатации. Во второй косой проекции увеличенное левое предсердие формирует дополнительную тень, а измененное положение и контуры желудочков создают между ней и правыми отделами характерную коромыслообразную конфигурацию переднего контура сердца.
Рентгенологический признак отражает прежде всего объемную перегрузку левых камер, а при длительном течении порока может сочетаться с венозным застоем в легких и вторичной перегрузкой правого желудочка. Для других перечисленных состояний такая комбинация нехарактерна: при тетраде Фалло преобладает гипертрофия правого желудочка с уменьшением легочного кровотока, при аномалии Эбштейна — значительное увеличение правого предсердия, а при аортальной недостаточности обычно доминирует дилатация левого желудочка без типичной дополнительной тени левого предсердия. Окончательная оценка тяжести порока проводится по эхокардиографии с допплеровским определением регургитационной струи и ее гемодинамических последствий.
| Состояние | Преимущественная гемодинамическая перегрузка | Основные рентгенологические признаки | Отличие от симптома коромысла |
|---|---|---|---|
| Митральная недостаточность | Объемная перегрузка левого предсердия и левого желудочка | Увеличение левого предсердия и левого желудочка, дополнительная тень левого предсердия, венозный застой | Сочетание изменений левых камер формирует характерную конфигурацию во второй косой проекции |
| Митральный стеноз | Перегрузка левого предсердия давлением, позднее — правых отделов | Выраженное увеличение левого предсердия, расширение легочной артерии, признаки легочной гипертензии, увеличение правого желудочка | Левый желудочек обычно не увеличен или уменьшен, поэтому конфигурация иная |
| Аортальная недостаточность | Объемная перегрузка левого желудочка | Дилатация и гипертрофия левого желудочка, возможное расширение восходящей аорты | Нет типичного сочетания увеличенного левого предсердия с промежуточной коромыслообразной тенью |
| Тетрада Фалло | Перегрузка правого желудочка давлением | Сердце в форме сапога , западение дуги легочной артерии, обеднение легочного сосудистого рисунка | Преобладают изменения правого желудочка, а не дилатация левого предсердия |
| Аномалия Эбштейна | Перегрузка правого предсердия и функционально измененного правого желудочка | Кардиомегалия, массивное правое предсердие, шаровидная или коробчатая форма сердца | Дополнительная тень левого предсердия не является ведущим признаком |
| Эхокардиографическое подтверждение | Регургитационная объемная нагрузка | Дилатация левых камер, недостаточное смыкание створок, цветовая допплерография выявляет обратный поток | Позволяет подтвердить митральную регургитацию и определить ее степень |
Наиболее выраженный коромыслообразный контур формируется при хроническом, гемодинамически значимом пороке, когда дилатация камер успевает развиться. При острой митральной регургитации размеры сердца могут оставаться близкими к нормальным, несмотря на тяжелое состояние. Поэтому отсутствие рентгенологического признака не исключает острую недостаточность клапана. У детей ключевое значение имеют эхокардиография, оценка размеров левого предсердия и желудочка, фракции выброса и признаков легочной гипертензии.