2) стенозе устья аорты
3) аномальном впадении легочных вен
4) дефекте межпредсердной перегородки
Систоло-диастолический, или непрерывный, шум во 2–3-м межреберье слева от грудины наиболее характерен для открытого артериального протока (ОАП). При этом сохраняется сообщение между нисходящей аортой и легочной артерией, поэтому кровь сбрасывается слева направо не только в систолу, но и в диастолу. Градиент давления между аортой и легочной артерией в течение всего сердечного цикла создает непрерывный турбулентный поток; шум обычно усиливается к концу систолы и началу диастолы, может иметь машинный характер.
Для гемодинамически значимого ОАП также типичны усиленный верхушечный толчок, признаки объемной перегрузки левых отделов сердца, широкое пульсовое давление и скачущий пульс вследствие диастолического сброса крови в легочную артерию. Основной метод подтверждения диагноза — эхокардиография с цветовым и спектральным допплеровским исследованием: визуализируются проток, направление шунта и непрерывный поток между аортой и легочной артерией. При тяжелой легочной гипертензии шум может ослабевать или становиться преимущественно систолическим, а при реверсии шунта — исчезать.
| Состояние | Основной механизм | Типичный шум и локализация | Дополнительные признаки | Ключевой эхокардиографический критерий |
|---|---|---|---|---|
| Открытый артериальный проток | Непрерывный сброс крови из аорты в легочную артерию | Систоло-диастолический машинный шум слева у верхнего края грудины или под левой ключицей | Широкое пульсовое давление, усиленный пульс, объемная перегрузка левых отделов | Постоянный турбулентный поток через проток на цветном и спектральном допплеровском исследовании |
| Стеноз устья аорты | Обструкция выброса крови из левого желудочка | Грубый систолический шум изгнания с максимумом во 2-м межреберье справа, проведение на сонные артерии | Ослабление второго тона над аортой, возможны обмороки и гипертрофия левого желудочка | Повышение трансклапанного градиента давления и ускорение потока через аортальный клапан |
| Дефект межпредсердной перегородки | Сброс крови слева направо на уровне предсердий | Систолический шум изгнания над легочной артерией, без истинного диастолического компонента | Фиксированное расщепление второго тона, дилатация правых отделов сердца | Дефект перегородки, лево-правый поток и признаки перегрузки правого желудочка |
| Аномальный возврат легочных вен | Возвращение оксигенированной крови в правые отделы сердца | Систолический шум увеличенного легочного кровотока в верхних отделах левого края грудины | Фиксированное расщепление второго тона, признаки перегрузки правых камер | Визуализация аномального впадения вен и оценка направления внутрисердечного шунта |
| Осложненный ОАП с легочной гипертензией | Уменьшение аортолегочного градиента или реверсия шунта | Шум становится менее продолжительным, преимущественно систолическим либо исчезает | Цианоз, снижение диастолического давления, признаки синдрома Эйзенменгера | Высокое давление в легочной артерии и двунаправленный или право-левый поток |
Таким образом, непрерывность шума является принципиальным отличием ОАП от большинства внутрисердечных дефектов, при которых выслушивается преимущественно систолический шум. Выраженность аускультативной картины зависит от размера протока и уровня давления в малом круге кровообращения. Тактика лечения определяется возрастом ребенка, клинической значимостью шунта и состоянием легочного сосудистого русла; применяются медикаментозное закрытие у недоношенных, транскатетерная окклюзия или хирургическая перевязка протока.