2) наличием феохромоцитомы
3) незрелостью вагусной регуляции
4) стенозом почечной артерии
Снижение сократительной способности миокарда уменьшает ударный объём и, следовательно, сердечный выброс, поскольку сердечный выброс определяется произведением ударного объёма на частоту сердечных сокращений. При недостаточности компенсаторной периферической вазоконстрикции это приводит к падению среднего и систолического артериального давления. У детей раннего возраста механизм особенно значим из-за ограниченного резерва миокарда и относительно высокой зависимости кровообращения от частоты сердечных сокращений.
Причинами миокардиальной дисфункции могут быть миокардит, дилатационная кардиомиопатия, тяжёлая гипоксия, метаболические и электролитные нарушения, а также декомпенсация врождённого порока сердца. Гипотензия обычно сопровождается тахикардией, ослаблением пульса, удлинением времени капиллярного наполнения, холодными конечностями, олигурией и признаками тканевой гипоперфузии; при истощении компенсаторных механизмов возможна брадикардия. Эхокардиография выявляет снижение фракции выброса и признаки низкого сердечного выброса, а электрокардиография и лабораторные исследования помогают установить причину поражения миокарда.
Артериальную гипотензию у ребёнка оценивают с учётом возраста, пола, роста и клинических признаков шока. В неотложной педиатрической практике ориентировочно используют критерий систолического давления ниже 70 мм рт. ст. у детей первого года жизни и ниже 70 + 2 × возраст в годах у детей от 1 до 10 лет. Феохромоцитома и стеноз почечной артерии, напротив, являются типичными причинами вторичной артериальной гипертензии; незрелость вегетативной регуляции может обусловливать лабильность гемодинамики, но не является ведущей причиной стойкой гипотензии вследствие низкого сердечного выброса.
| Механизм или состояние | Гемодинамическая основа | Типичные признаки | Основные методы подтверждения |
|---|---|---|---|
| Снижение сократимости миокарда | Уменьшение ударного объёма и сердечного выброса | Слабый пульс, холодные конечности, тахикардия, олигурия, признаки сердечной недостаточности | Эхокардиография, ЭКГ, определение лактата, маркеров повреждения миокарда |
| Гиповолемия | Снижение венозного возврата и преднагрузки | Рвота, диарея, кровопотеря, сухие слизистые, запавший большой родничок, малое наполнение сосудов | Анамнез, клиническая оценка перфузии, динамика после осторожного восполнения жидкости |
| Дистрибутивный шок | Падение системного сосудистого сопротивления и относительная гиповолемия | Лихорадка или гипотермия, признаки инфекции, расширение периферических сосудов либо мраморность кожи | Общий анализ крови, посевы, лактат, оценка органной дисфункции |
| Обструктивные причины | Механическое препятствие притоку крови или её выбросу | Тампонада, напряжённый пневмоторакс, критические врождённые пороки; быстрое ухудшение кровообращения | Эхокардиография, рентгенография или ультразвуковое исследование по показаниям |
| Тахи- или брадиаритмия | Укорочение диастолического наполнения либо резкое уменьшение частоты сокращений | Нерегулярный пульс, внезапная слабость, синкопальные состояния, нарушение перфузии | ЭКГ и непрерывный мониторинг ритма |
| Незрелость вегетативной регуляции | Преимущественно лабильность частоты сердечных сокращений и сосудистого тонуса | Кратковременные колебания давления без устойчивых признаков низкого сердечного выброса | Наблюдение в динамике, исключение органических причин, мониторинг АД и ЭКГ |
| Феохромоцитома или стеноз почечной артерии | Избыточная секреция катехоламинов или активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Стойкое либо кризовое повышение артериального давления, головная боль, потливость; при стенозе возможен шум над почечными артериями | Катехоламины и метанефрины, допплерография почечных сосудов, ангиографические методы |
При подозрении на миокардиальную недостаточность приоритет имеют оценка перфузии, сатурации, диуреза и признаков перегрузки жидкостью. Инфузионная терапия должна проводиться осторожно, поскольку при низкой сократимости избыток жидкости способен усилить отёк лёгких и сердечную недостаточность. При сохраняющейся гипоперфузии требуется раннее привлечение детского кардиолога и применение инотропной или вазоактивной поддержки по показаниям. Быстрое выявление причины гипотензии определяет прогноз и тактику лечения.