2) открытого артериального протока (+)
3) стеноза легочной артерии
4) анемии
При открытом артериальном протоке сохраняется патологическое сообщение между аортой и легочной артерией. После рождения давление в аорте становится выше, чем в легочной артерии, поэтому кровь непрерывно сбрасывается из аорты в малый круг кровообращения, в том числе в диастолу. Этот диастолический сброс уменьшает объем крови, остающийся в аорте, и приводит к снижению диастолического артериального давления.
Наиболее характерное гемодинамическое следствие значимого открытого артериального протока — увеличение пульсового давления за счет сочетания относительно высокого систолического и низкого диастолического давления. Клинически выявляются усиленная пульсация периферических артерий, скачущий пульс и непрерывный шум в левой подключичной области или во втором межреберье слева от грудины. При эхокардиографии диагностируют постоянный турбулентный ток крови через проток, обычно направленный слева направо, а при значимом сбросе — дилатацию левых отделов сердца.
Аортальный стеноз, напротив, ограничивает выброс крови из левого желудочка и обычно сопровождается снижением пульсового давления, а не выраженным диастолическим провалом . При стенозе легочной артерии изменяется преимущественно гемодинамика правых отделов сердца, без аортального диастолического сброса. Анемия может вызывать гипердинамическое кровообращение и иногда расширение пульсового давления, но не создает постоянного сообщения между аортой и легочной артерией; поэтому наиболее специфичным ответом является открытый артериальный проток.
| Состояние | Основной гемодинамический механизм | Влияние на артериальное давление | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Открытый артериальный проток | Постоянный сброс крови из аорты в легочную артерию, включая диастолу | Снижение диастолического давления, расширение пульсового давления | Скачущий пульс, усиленная периферическая пульсация, непрерывный шум, левоправый шунт по данным ЭхоКГ |
| Аортальный стеноз | Фиксированное препятствие выбросу крови из левого желудочка | Систолическое давление может быть снижено; пульсовое давление обычно уменьшено | Грубый систолический шум изгнания, ослабление пульса на сонных артериях, градиент давления между левым желудочком и аортой |
| Стеноз легочной артерии | Обструкция выброса из правого желудочка в легочный ствол | Системное диастолическое давление обычно не снижается по механизму диастолического сброса | Систолический шум во втором межреберье слева, постстенотическое расширение легочной артерии, градиент на клапане по ЭхоКГ |
| Анемия | Снижение кислородной емкости крови и компенсаторное увеличение сердечного выброса | Возможна тенденция к расширению пульсового давления, но выраженное снижение диастолического давления неспецифично | Бледность, тахикардия, функциональный систолический шум, снижение гемоглобина и гематокрита |
| Значимость протока | Определяется объемом левоправого сброса и влиянием на камеры сердца и легочные сосуды | Чем больше сброс, тем выраженнее расширение пульсового давления и признаки гиперперфузии малого круга | Дилатация левого предсердия и желудочка, увеличение легочного кровотока, признаки сердечной недостаточности |
| Подтверждение диагноза | Визуализация самого протока и оценка направления кровотока | Прямое измерение давления не заменяет оценки шунта | Цветовое допплеровское картирование и спектральный Допплер выявляют непрерывный ток через проток |
Выраженность снижения диастолического давления зависит от диаметра протока и величины шунта. При длительном существовании крупного протока возможно развитие легочной гипертензии и синдрома Эйзенменгера, при котором направление сброса меняется на право-левое. В такой ситуации классические признаки широкого пульсового давления могут уменьшаться или исчезать. Тактика лечения определяется возрастом ребенка, анатомией протока и гемодинамической значимостью; применяются медикаментозное закрытие у отдельных недоношенных и катетерное либо хирургическое закрытие.