2) амфотерицин В
3) бензилпенициллин (+)
4) азитромицин
Бензилпенициллин является препаратом выбора при инфекционном эндокардите нативных клапанов, вызванном чувствительными стрептококками, прежде всего представителями группы viridans и Streptococcus gallolyticus. Препарат связывается с пенициллин-связывающими белками бактерий и блокирует транспептидацию — финальный этап синтеза пептидогликана клеточной стенки. Это приводит к бактерицидному эффекту; длительное внутривенное введение необходимо из-за низкой доступности антибиотика внутри плотных фибрин-тромбоцитарных вегетаций.
Назначение проводят после забора нескольких пар посевов крови, однако при тяжелом состоянии антибактериальную терапию не откладывают после получения необходимого диагностического материала. Положительные посевы крови с типичным возбудителем из двух и более раздельных проб относятся к большому критерию инфекционного эндокардита по модифицированным критериям Duke-ISCVID; вторым ключевым критерием служат эхокардиографические признаки вегетации, абсцесса или новой клапанной регургитации. Конкретный режим и длительность лечения уточняют по минимальной подавляющей концентрации, обычно курс при неосложненном поражении нативного клапана составляет около 4 недель, а при осложнениях может быть продлен.
Осельтамивир действует на вирусы гриппа и не обладает активностью против стрептококков, амфотерицин B предназначен для лечения инвазивных микозов. Азитромицин не является стандартной бактерицидной терапией стрептококкового эндокардита из-за недостаточной доказательной базы для эрадикации инфекции вегетаций и возможной устойчивости. При выраженной аллергии к β-лактамам или выявленной резистентности выбор изменяют по результатам посева и чувствительности, например рассматривают ванкомицин или другие рекомендованные схемы.
| Клиническая ситуация | Диагностический или лечебный ориентир | Практическое значение |
|---|---|---|
| Стрептококки группы viridans, чувствительные к пенициллину | Бензилпенициллин внутривенно | Предпочтительная целенаправленная бактерицидная терапия инфекции нативного клапана |
| Сниженная чувствительность или резистентность к β-лактамам | Коррекция схемы по МПК и данным антибиотикограммы | Могут потребоваться цефтриаксон, комбинационные режимы либо ванкомицин; эмпирическая замена без посева нежелательна |
| Инфекция протезированного клапана | Более длительная терапия и обязательная оценка осложнений | Обычно требуется курс не менее 6 недель; режим отличается от лечения нативного клапана |
| Микробиологический критерий | Типичный возбудитель в двух и более отдельных посевах крови | Соответствует большому критерию инфекционного эндокардита |
| Эхокардиографический критерий | Вегетация, абсцесс, псевдоаневризма или новая регургитация | Трансторакальная эхокардиография применяется первой; чреспищеводная необходима при недостаточной визуализации или подозрении на осложнения |
| Контроль эффективности | Повторные посевы крови до стойкой стерилизации и оценка клинической динамики | Сохраняющаяся бактериемия требует поиска абсцесса, метастатических очагов или показаний к хирургическому лечению |
| Безопасность терапии | Мониторинг функции почек, общего анализа крови и аллергических реакций | Доза у детей рассчитывается по массе тела и корректируется при нарушении клубочковой фильтрации |
Лечение инфекционного эндокардита у детей должно проводиться в стационаре с участием детского кардиолога, инфекциониста и клинического фармаколога. Помимо эрадикации возбудителя оценивают сердечную недостаточность, выраженность клапанной регургитации, эмболические осложнения и наличие персистирующей инфекции. При неконтролируемой инфекции, тяжелой дисфункции клапана или повторных эмболиях требуется консультация кардиохирурга. После завершения лечения необходимы клинический контроль и эхокардиографическое наблюдение.