2) дигоксина внутрь
3) новокаинамида внутривенно
4) АТФ внутривенно (+)
У ребенка 6 месяцев при гемодинамически стабильной пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии целесообразно начинать купирование с внутривенного введения АТФ. Препарат быстро превращается в аденозин и активирует A1-аденозиновые рецепторы атриовентрикулярного узла, вызывая кратковременное замедление или блокаду проведения. Это прерывает циркуляцию импульса при наиболее частом у детей механизме тахикардии — атриовентрикулярной реципрокной тахикардии с участием дополнительного атриовентрикулярного пути.
АТФ вводят быстрым внутривенным болюсом через надежный венозный доступ под непрерывным мониторированием ЭКГ и гемодинамики, поскольку период действия препарата очень короткий. Эффектом считают восстановление синусового ритма; отсутствие эффекта может указывать на предсердную тахикардию, трепетание предсердий или необходимость повторного введения согласно протоколу. У стабильного младенца перед медикаментозной терапией допустимы вагусные приемы, прежде всего кратковременное прикладывание холода к лицу; массаж каротидного синуса и давление на глазные яблоки детям не применяют.
| Клиническая ситуация или признак | Тактика и диагностическое значение |
|---|---|
| Гемодинамически стабильная узкая регулярная тахикардия | Вагусные приемы, затем быстрый внутривенный болюс АТФ/аденозина; наиболее вероятен механизм re-entry с участием АВ-узла. |
| Нестабильность: шок, выраженная гипотензия, острая сердечная недостаточность, нарушение сознания | Неотложная синхронизированная электрическая кардиоверсия; ожидание эффекта лекарственной терапии опасно. |
| Действие АТФ | Кратковременная АВ-блокада прерывает АВ-узловую часть re-entry; одновременно препарат помогает уточнить механизм тахикардии. |
| Тахикардия прекращается после АТФ | Подтверждается зависимость аритмии от проведения через АВ-узел, что характерно для АВ-реципрокной или АВ-узловой реципрокной тахикардии. |
| Аритмия не прекращается, но временно замедляется АВ-проведение | Возможны предсердная тахикардия или трепетание предсердий; на ЭКГ становятся заметнее предсердные волны, что имеет диагностическое значение. |
| Ширококомплексная тахикардия или сомнение в диагнозе | Тактику выбирают осторожно после оценки ЭКГ; необходимо исключить желудочковую тахикардию и тахикардию при предвозбуждении. |
| Амиодарон, прокаинамид, дигоксин | Не являются оптимальным первым средством быстрого купирования стабильной АВ-зависимой тахикардии у младенца; применяются по специальным показаниям или при неэффективности первой линии. |
У младенцев высокая частота сокращений и неспецифические симптомы могут затруднять распознавание приступа, поэтому важны ЭКГ, оценка перфузии и признаков сердечной недостаточности. АТФ следует вводить только при наличии мониторинга и готовности к реанимационным мероприятиям. При рецидивирующих приступах требуется обследование для выявления синдрома преждевременного возбуждения желудочков и решения вопроса о профилактической антиаритмической терапии.