2) адъювантной лучевой терапии
3) ререзекции культи бронха (+)
4) адъювантной химиотерапии
Выявление опухолевых клеток в крае резекции культи главного бронха при срочном исследовании означает микроскопически нерадикальную резекцию — статус R1. В зоне пересечения сохраняется жизнеспособная опухолевая ткань, что повышает риск местного рецидива и свидетельствует о невозможности считать вмешательство полностью радикальным. Поэтому при технической и функциональной осуществимости выполняют немедленную ререзекцию культи бронха с повторным срочным контролем краёв до получения отрицательного результата (R0).
Ререзекция может включать дополнительное иссечение бронхиальной культи, клиновидную или циркулярную резекцию бронха с реконструкцией, а в отдельных случаях — расширение объёма операции. Адъювантная химиотерапия при мелкоклеточном раке лёгкого имеет системное значение, однако не устраняет оставшуюся опухоль в крае резекции. Послеоперационная лучевая терапия рассматривается при невозможности добиться R0 или при наличии других факторов высокого риска, но не заменяет технически возможное устранение резидуальной опухоли непосредственно во время операции.
| Статус края резекции | Морфологический критерий | Онкологическое значение | Основная тактика |
|---|---|---|---|
| R0 | Опухолевые клетки отсутствуют в краях резекции при микроскопическом исследовании | Микроскопически полное удаление опухоли | Стандартное послеоперационное лечение с учётом стадии и факторов риска |
| R1 | Опухолевые клетки выявляются микроскопически в крае резекции | Сохраняется микроскопический резидуальный очаг; возрастает риск местного рецидива | При обнаружении интраоперационно — дополнительная резекция края с повторным срочным исследованием |
| R2 | Макроскопически сохраняется опухолевая ткань | Имеется видимый резидуальный опухолевый массив | Оценивают возможность расширения операции; при нерезектабельности — комплексная системная и лучевая терапия |
| Отрицательный результат срочного исследования | В исследованном крае нет опухолевых клеток | Позволяет завершить резекцию с подтверждённым интраоперационным краем | Продолжение операции в запланированном объёме |
| Положительный край культи бронха | Опухоль распространяется до линии пересечения бронха | Высокий риск локорегионарного рецидива в зоне культи | Ререзекция культи или реконструктивная бронхиальная операция при возможности сохранения радикальности |
| Невозможность повторной резекции | Технические, функциональные или анатомические ограничения не позволяют добиться R0 | Сохраняется риск остаточной микроскопической болезни | Обсуждение послеоперационной лучевой терапии в составе индивидуального комбинированного лечения |
Принцип хирургической онкологии заключается в достижении отрицательных краёв резекции, поскольку именно это определяет морфологическую радикальность вмешательства. При мелкоклеточном раке лёгкого даже локализованный процесс обладает высокой склонностью к раннему лимфогенному и гематогенному распространению, поэтому после операции обычно требуется системное лечение по показаниям. Однако системная терапия и облучение не являются эквивалентом удаления выявленной опухоли из бронхиальной культи, если дополнительная резекция выполнима. Интраоперационное морфологическое подтверждение R1 тем самым является прямым показанием к ререзекции.