2) уменьшением физической активности пациента
3) уменьшением гемодинамической значимости порока
4) развившейся высокой легочной гипертензией (+)
При крупном открытом артериальном протоке (ОАП) длительный сброс крови слева направо вызывает перегрузку малого круга кровообращения и постепенно повреждает легочные сосуды. Формируются вазоконстрикция, гипертрофия мышечного слоя артериол, пролиферация интимы и облитерирующее ремоделирование сосудистого русла. В результате повышаются легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии, то есть развивается тяжелая легочная гипертензия.
По мере приближения давления в легочной артерии к системному уменьшается градиент давления между аортой и легочной артерией, поэтому объем лево-правого сброса через проток снижается. Это приводит к ослаблению признаков гиперволемии малого круга, однако не означает улучшения состояния: уменьшение сброса обусловлено прогрессированием легочной сосудистой болезни. Одновременно непрерывный машинный шум становится менее интенсивным, укорачивается или может исчезать; при формировании синдрома Эйзенменгера возможны двунаправленный или право-левый сброс, цианоз нижних конечностей и снижение толерантности к физической нагрузке.
Спонтанное закрытие протока диаметром 8 мм к подростковому возрасту маловероятно, а уменьшение физической активности не устраняет анатомический дефект и не снижает легочное сосудистое сопротивление. Оценка гемодинамической значимости ОАП должна основываться не только на его диаметре, но и на направлении сброса, размерах левых отделов сердца, степени легочной гипертензии и величине легочного сосудистого сопротивления. Поэтому ослабление шума в данном случае является неблагоприятным признаком, указывающим на прогрессирование легочной гипертензии.
| Гемодинамическое состояние | Направление сброса | Основные клинические признаки | Типичные данные исследования |
|---|---|---|---|
| Небольшой рестриктивный ОАП | Лево-правый, высокоскоростной | Обычно отсутствует гиперволемия; может выслушиваться локальный непрерывный шум | Небольшой проток, высокий градиент между аортой и легочной артерией |
| Гемодинамически значимый ОАП при низком легочном сопротивлении | Выраженный лево-правый | Одышка, недостаточная прибавка массы, тахикардия, признаки перегрузки малого круга | Дилатация левого предсердия и левого желудочка, увеличение легочного кровотока |
| Крупный ОАП с большим сбросом | Преимущественно лево-правый | Громкий непрерывный шум, широкое пульсовое давление, возможна сердечная недостаточность | Значимое увеличение объема шунта и объемная перегрузка левых отделов сердца |
| Прогрессирующая легочная гипертензия | Лево-правый сброс уменьшается | Ослабление шума и уменьшение проявлений гиперволемии при ухудшении прогноза | Повышение давления в легочной артерии, рост легочного сосудистого сопротивления |
| Синдром Эйзенменгера при ОАП | Двунаправленный или право-левый | Цианоз преимущественно нижних конечностей, акроцианоз, утомляемость, обмороки | Выраженная легочная сосудистая болезнь; давление в легочной артерии приближается к системному |
| Эхокардиографическая оценка | Определяется по допплеровскому потоку | Позволяет выявить последствия шунта даже при малозаметном шуме | Размер и форма ОАП, направление сброса, размеры камер сердца, расчет давления в легочной артерии |
| Катетеризация сердца | Уточняет системную и легочную гемодинамику | Применяется при подозрении на необратимую легочную сосудистую болезнь | Измерение давления и легочного сосудистого сопротивления, оценка операбельности и возможности закрытия ОАП |
Таким образом, исчезновение или ослабление шума при крупном ОАП не следует расценивать как спонтанное выздоровление. Это может быть поздним проявлением уменьшения градиента между аортой и легочной артерией вследствие тяжелой легочной гипертензии. На этой стадии закрытие протока требует особенно тщательной оценки легочного сосудистого сопротивления, поскольку при необратимом синдроме Эйзенменгера оно может быть противопоказано. Раннее выявление значимого ОАП позволяет закрыть его до формирования необратимого ремоделирования легочных сосудов.