2) дифференциальный диагноз между инфекционной и механической желтухой
3) калькулезный холецистит
4) подозрение на заболевания протоковой системы поджелудочной железы и желчных путей (+)
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) показана при подозрении на патологию протоковой системы поджелудочной железы и желчных путей, особенно если предполагается нарушение оттока желчи или панкреатического секрета и требуется лечебное вмешательство. Через большой дуоденальный сосочек в протоки вводят контраст, после чего под рентгенологическим контролем выявляют конкременты, стриктуры, обструкцию, утечки и деформации протоков. При необходимости одновременно выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию, извлечение камня, установку стента или назобилиарного дренажа.
Наиболее значимыми клиническими ориентирами служат механическая желтуха с расширением желчных протоков, холангит, подозрение на холедохолитиаз, доброкачественную или опухолевую стриктуру, а также осложнения панкреатита. При этом современный принцип заключается в преимущественно лечебном использовании ЭРПХГ: для первичной визуализации обычно выбирают ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопическую ультрасонографию. Подозрение на кистозное образование поджелудочной железы само по себе не является стандартным показанием к ЭРПХГ, а калькулезный холецистит без признаков поражения общего желчного протока также не требует этой процедуры.
| Клиническая ситуация | Роль ЭРПХГ | Предпочтительный подход или критерий |
|---|---|---|
| Холедохолитиаз | Диагностически-лечебная процедура; возможно извлечение конкремента | Высокая вероятность по данным УЗИ, КТ/МРХПГ, повышению билирубина и расширению холедоха |
| Острый холангит | Срочная декомпрессия желчных путей после начала антибактериальной терапии | Лихорадка, желтуха, боль, признаки системного воспаления и обструкции |
| Стриктура желчного протока | Забор материала, баллонная дилатация и стентирование | Холестаз, расширение протоков, локальное сужение по МРХПГ или КТ |
| Утечка желчи или панкреатического секрета | Определение места дефекта и внутреннее дренирование стентом | Желчный или панкреатический свищ, скопление жидкости после операции или панкреатита |
| Киста поджелудочной железы | Обычно не является методом первичной диагностики | МРТ/МРХПГ, эндоскопическая ультрасонография, при необходимости — пункция с исследованием содержимого |
| Изолированный калькулезный холецистит | Не показана при отсутствии поражения холедоха | УЗИ желчного пузыря; ЭРПХГ рассматривают при доказанном или высоко вероятном холедохолитиазе |
| Неясная желтуха | Не используется как рутинный метод дифференциации | Сначала лабораторная оценка, УЗИ, МРХПГ или эндоскопическая ультрасонография |
ЭРПХГ является инвазивным исследованием и может осложняться пост-ЭРПХГ-панкреатитом, кровотечением, инфекцией и перфорацией. Поэтому процедуру проводят после оценки вероятности обструкции и предполагаемой пользы декомпрессии или другого эндоскопического лечения. При остром холангите задержка восстановления оттока желчи повышает риск органной дисфункции, что определяет неотложный характер вмешательства. Таким образом, ключевым основанием для выбора ЭРПХГ служит подозрение на заболевание протоков, потенциально требующее эндоскопической коррекции.