2) при гипотиреозе
3) при ожирении
4) при анемии (+)
Правильный ответ — анемия. При снижении гемоглобина уменьшается кислородная ёмкость крови, поэтому для поддержания доставки кислорода тканям активируются симпатоадреналовая система и механизмы увеличения сердечного выброса. Возникают тахикардия, усиление сократимости миокарда, увеличение венозного возврата и снижение общего периферического сосудистого сопротивления. На этом фоне тоны сердца становятся более звучными, а I тон, лучше всего выслушиваемый на верхушке, может быть особенно усилен.
Интенсивность I тона определяется главным образом скоростью и силой закрытия митрального и трёхстворчатого клапанов, положением створок к началу систолы и сократимостью желудочков. При анемии гипердинамическое кровообращение способствует более энергичному сокращению сердца; нередко одновременно выявляются функциональный систолический шум, учащённый пульс и усиленная пульсация периферических артерий. Однако усиление тонов не является самостоятельным критерием анемии: диагноз подтверждают общим анализом крови с оценкой гемоглобина и эритроцитарных индексов, а при подозрении на дефицит железа — исследованием ферритина с учётом признаков воспаления.
Остальные указанные состояния обычно не вызывают усиления сердечных тонов. Во время сна снижаются симпатические влияния и частота сердечных сокращений, при гипотиреозе уменьшаются сердечный выброс и сократимость, а жировая ткань при ожирении механически ослабляет проведение звуков к грудной стенке. Поэтому сочетание звучных тонов с тахикардией, признаками гипердинамического кровообращения и лабораторно подтверждённым снижением гемоглобина наиболее соответствует анемии.
| Состояние | Основной гемодинамический механизм | Аускультативная картина | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Анемия | Снижение кислородной ёмкости крови, компенсаторное увеличение сердечного выброса, тахикардия и повышение сократимости | Усиление тонов, нередко более звучный I тон на верхушке; возможен мягкий функциональный систолический шум | Сниженный гемоглобин, бледность, утомляемость, тахикардия; характер изменений уточняют по ОАК и обмену железа |
| Физиологический сон | Снижение симпатической активности, частоты сердечных сокращений и минутного объёма кровообращения | Тоны обычно менее звучные, ритм более редкий и стабильный | Изменения исчезают после пробуждения и не сопровождаются лабораторными признаками анемии |
| Гипотиреоз | Замедление обмена веществ, брадикардия, уменьшение сократимости и сердечного выброса | Приглушённые тоны, иногда брадикардия; возможен выпот в перикард | Сонливость, зябкость, сухость кожи, запоры; повышение ТТГ и снижение свободного тироксина при первичном гипотиреозе |
| Ожирение | Изменение передачи звуков через грудную стенку вследствие увеличения толщины подкожной жировой клетчатки | Ослабление и приглушение тонов, затруднение выслушивания шумов | Аускультативная находка обусловлена акустическим фактором и не указывает непосредственно на усиление сократимости миокарда |
| Тиреотоксикоз | Повышение чувствительности к катехоламинам, тахикардия и гиперкинетический тип кровообращения | Звучные тоны, усиленный верхушечный толчок, возможен функциональный систолический шум | Похудение, потливость, тремор, экзофтальм; сниженный ТТГ и повышенные свободные Т4/Т3 |
| Перикардиальный выпот | Накопление жидкости между листками перикарда и демпфирование звуковых колебаний | Резко приглушённые тоны, при большом выпоте — возможны признаки тампонады | Одышка, тахикардия, расширение сердечной тени; подтверждение методом эхокардиографии |
У ребёнка с предполагаемой анемией данные аускультации необходимо оценивать вместе с частотой пульса, уровнем артериального давления, капиллярным наполнением и признаками тканевой гипоксии. Выраженная анемия может приводить к дилатации камер сердца и развитию сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. Усиление тонов в такой ситуации отражает компенсаторную гипердинамику, но не позволяет определить причину анемии. После выявления снижения гемоглобина требуется установить её генез и проводить этиотропное лечение, а не ограничиваться коррекцией аускультативных проявлений.