2) эмфиземе легких
3) стенозе устья аорты (+)
4) ожирении
Усиление верхушечного толчка характерно для стеноза устья аорты, поскольку препятствие изгнанию крови из левого желудочка формирует хроническую перегрузку давлением. В ответ развивается концентрическая гипертрофия миокарда: мышечная стенка утолщается, сокращение становится более мощным и продолжительным. Поэтому верхушечный толчок определяется как усиленный, резистентный и нередко ограниченный; при прогрессировании порока он может смещаться влево вследствие дилатации левого желудочка.
Физикальные признаки аортального стеноза включают грубый систолический шум изгнания во втором межреберье справа от грудины с проведением на сосуды шеи, ослабление и замедление пульсовой волны на сонных артериях, а также снижение пульсового давления. У детей причиной часто являются двустворчатый аортальный клапан или врожденная клапанная обструкция. Степень стеноза уточняют эхокардиографией с допплеровским измерением максимальной скорости потока, среднего транспульмонального?
| Состояние | Основная гемодинамика | Характер верхушечного толчка | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Стеноз устья аорты | Перегрузка левого желудочка давлением, концентрическая гипертрофия | Усиленный, резистентный, длительный; позднее возможны смещение и расширение зоны | Систолический шум изгнания, ослабленный и замедленный пульс на сонных артериях |
| Аневризма восходящей аорты | Расширение аорты; при осложнении возможна аортальная регургитация | Самостоятельного типичного усиления обычно не вызывает | Пульсация или расширение сосудистого контура; при регургитации — широкое пульсовое давление |
| Аортальная регургитация | Перегрузка левого желудочка объёмом, эксцентрическая гипертрофия и дилатация | Разлитой, смещённый влево и вниз, гипердинамичный | Диастолический шум, высокий и быстрый пульс, широкое пульсовое давление |
| Эмфизема лёгких | Гиперинфляция лёгких и увеличение воздушности грудной клетки | Ослаблен или плохо пальпируется | Низкое стояние диафрагмы, коробочный перкуторный звук, ослабление дыхания |
| Ожирение | Увеличение толщины мягких тканей грудной стенки | Пальпация затруднена, субъективная оценка силы снижена | Для подтверждения гипертрофии необходимы ЭКГ и эхокардиография |
| Перикардиальный выпот | Жидкость вокруг сердца ограничивает передачу сердечного толчка к грудной стенке | Ослаблен или не определяется | Глухие тоны сердца, расширение границ относительной тупости, при тампонаде — признаки низкого сердечного выброса |
Пальпаторное усиление верхушечного толчка является признаком ремоделирования левого желудочка, но не позволяет самостоятельно определить тяжесть клапанного поражения. Эхокардиография подтверждает наличие обструкции и оценивает скорость кровотока, градиент давления и функцию желудочка. При выраженном стенозе необходимо наблюдение детского кардиолога, оценка переносимости нагрузки и своевременное решение вопроса о баллонной вальвулопластике или хирургической коррекции.