2) прокаинамид
3) дизопирамид
4) дилтиазем
Амиодарон относится к антиаритмикам III класса, но обладает и свойствами препаратов I, II и IV классов: блокирует калиевые, натриевые и частично кальциевые каналы, а также оказывает неконкурентное β-адреноблокирующее действие. В результате замедляется проведение импульса, увеличиваются продолжительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период миокарда и дополнительных проводящих путей. Это обеспечивает эффективность препарата при широком спектре наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, включая состояния на фоне структурного поражения сердца и хронической сердечной недостаточности.
У детей с хронической сердечной недостаточностью особенно важно не усугубить снижение сократимости миокарда. По сравнению с дизопирамидом, дилтиаземом и в ряде ситуаций прокаинамидом амиодарон обычно оказывает менее выраженное отрицательное инотропное действие, поэтому имеет преимущество при лечении гемодинамически значимых аритмий и тахикардиомиопатии. Дилтиазем преимущественно подавляет атриовентрикулярное проведение, не применяется для лечения желудочковых аритмий и может ухудшать систолическую дисфункцию; дизопирамид также существенно снижает сократимость. Прокаинамид эффективен при отдельных тахиаритмиях, но ограничен риском гипотензии, расширения комплекса QRS и лекарственно-индуцированного удлинения интервала QT.
| Подход или препарат | Основной электрофизиологический эффект | Значение при хронической сердечной недостаточности у детей |
|---|---|---|
| Амиодарон | Удлинение реполяризации и рефрактерности, подавление автоматизма и патологического проведения | Эффективен при наджелудочковых и желудочковых аритмиях; относительно мало влияет на сократимость, но требует контроля ЭКГ, функции щитовидной железы, печени и лёгких |
| Прокаинамид | Блокада быстрых натриевых каналов и удлинение реполяризации; антиаритмик IA класса | Может применяться при отдельных тахикардиях, однако возможны отрицательная инотропия, артериальная гипотензия, расширение QRS и удлинение QT |
| Дизопирамид | Выраженная блокада натриевых каналов, антихолинергическое действие | Неблагоприятен при систолической дисфункции из-за значимого отрицательного инотропного эффекта; не является предпочтительным препаратом |
| Дилтиазем | Блокада медленных кальциевых каналов, замедление AV-проведения | Применим только при некоторых наджелудочковых тахикардиях; противопоказан при выраженной сердечной недостаточности и неэффективен против желудочковых аритмий |
| Электрическая кардиоверсия или дефибрилляция | Синхронизированное или несинхронизированное прекращение патологического возбуждения | Метод выбора при нестабильной гемодинамике, шоке, отёке лёгких, ишемии или нарушении сознания независимо от вида тахиаритмии |
| Мониторинг безопасности амиодарона | Оценка брадикардии, интервала QT и признаков органной токсичности | Необходимы регулярные ЭКГ и клинико-лабораторный контроль; длительное применение ограничивается риском тиреоидной, печёночной, лёгочной и глазной токсичности |
Выбор амиодарона не исключает необходимости уточнить механизм аритмии по ЭКГ и оценить гемодинамическую стабильность ребёнка. При нестабильной тахикардии лекарственная терапия не должна задерживать электрическую кардиоверсию или дефибрилляцию. При стабильном состоянии препарат назначают под наблюдением детского кардиолога, учитывая функцию желудочков, электролитные нарушения и риск удлинения QT. Таким образом, его преимущество определяется сочетанием широкого спектра антиаритмического действия и относительной приемлемости при сниженной сократительной функции миокарда.