2) начале диастолы (+)
3) конце систолы
4) начале систолы
Возбудимость миокарда изменяется в течение сердечного цикла вслед за потенциалом действия кардиомиоцитов. Во время деполяризации и плато потенциала действия быстрые натриевые каналы находятся в инактивированном состоянии, поэтому большая часть систолы соответствует абсолютной рефрактерности: новое возбуждение при обычной стимуляции невозможно. По мере реполяризации каналы постепенно восстанавливают способность к открытию.
В начале диастолы реполяризация миокарда еще не завершена, часть натриевых каналов остается неактивной, а порог возбуждения повышен. Поэтому для возникновения нового потенциала действия требуется более сильный стимул, чем в состоянии покоя; это состояние называется относительной рефрактерностью и характеризуется пониженной возбудимостью. К концу диастолы возбудимость обычно восстанавливается, а в короткую фазу сверхнормальной возбудимости может временно превышать исходный уровень.
Таким образом, отмеченный вариант отражает переход миокарда от рефрактерности к восстановлению возбудимости. Длительный рефрактерный период препятствует повторному возбуждению сердца до завершения сокращения и тем самым исключает тетаническое сокращение. Воздействие преждевременного импульса в период неполного восстановления может привести к неэффективной экстрасистоле, аберрантному проведению или, при попадании в уязвимую фазу реполяризации, к более серьезным нарушениям ритма.
| Фаза сердечного цикла | Состояние мембраны кардиомиоцита | Возбудимость | Ответ на дополнительный стимул | Физиологическое или клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Начало и большая часть систолы | Деполяризация и плато; натриевые каналы инактивированы | Практически отсутствует | Даже сильный стимул обычно не вызывает нового потенциала действия | Абсолютная рефрактерность; предотвращение тетануса |
| Конец систолы | Развивается реполяризация, часть каналов начинает восстанавливаться | Начинает повышаться, но остается сниженной | Ответ возможен только при стимуле большей силы | Переход к относительной рефрактерности |
| Начало диастолы | Реполяризация еще не завершена; доступна не вся популяция быстрых каналов | Понижена | Возможен ответ на преждевременный, достаточно сильный импульс | Относительная рефрактерность; возможны экстрасистола и аберрантное проведение |
| Середина диастолы | Мембранный потенциал приближается к уровню покоя | Постепенно восстанавливается | Порог возбуждения снижается | Возвращение нормальной функциональной готовности миокарда |
| Конец диастолы | Реполяризация завершена, каналы преимущественно восстановлены | Нормальная, иногда кратковременно сверхнормальная | Даже относительно слабый импульс способен вызвать возбуждение | Наиболее высокая готовность к очередному физиологическому сокращению |
| Учащенный ритм | Диастола укорачивается, время восстановления возбудимости уменьшается | Может оставаться сниженной при преждевременном импульсе | Возрастает вероятность функциональной неоднородности проведения | Фактор риска наджелудочковых и желудочковых аритмий у предрасположенных пациентов |
Границы электрических и механических фаз сердца не полностью совпадают, поскольку потенциал действия и сокращение миокарда частично перекрываются. На электрокардиограмме уязвимость миокарда определяется прежде всего фазой реполяризации, соответствующей зубцу T и его окончанию. Продолжительность рефрактерности изменяется при тахикардии, нарушениях электролитного состава и воздействии антиаритмических препаратов. Поэтому оценка интервала QT, его коррекции по частоте сердечных сокращений и характера экстрасистол имеет значение для анализа риска аритмий.