2) передняя межжелудочковая (+)
3) правая коронарная
4) диагональная
Передняя межжелудочковая артерия (ПМЖА; LAD) является наиболее частой мишенью чрескожного коронарного вмешательства. Она кровоснабжает значительный объём миокарда: переднюю стенку левого желудочка, передние отделы межжелудочковой перегородки и верхушку сердца. Атеросклеротические бляшки нередко формируются в её проксимальном и среднем сегментах; обструкция проксимальной ПМЖА особенно опасна из-за большой зоны ишемии и высокого риска дисфункции левого желудочка.
Клинически поражение ПМЖА может проявляться стабильной стенокардией, острым коронарным синдромом или инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST в передних и перегородочных отведениях. Решение о реваскуляризации принимают с учётом клиники, данных нагрузочных тестов и коронарографии: гемодинамически значимым обычно считают стеноз не менее 70%, а при промежуточном сужении его функциональную значимость подтверждают по FFR ≤0,80 или iFR ≤0,89. При острой окклюзии ПМЖА первичное стентирование позволяет быстро восстановить кровоток и ограничить размер инфаркта.
Огибающая и правая коронарная артерии также часто подвергаются вмешательствам, однако их поражения в среднем связаны с меньшей или иной по объёму зоной миокарда, а диагональные ветви имеют меньший диаметр и реже являются самостоятельной причиной значимой ишемии. Поэтому в учебных вопросах наиболее вероятным ответом является именно ПМЖА, особенно при указании на выраженный проксимальный стеноз или передний инфаркт миокарда.
| Артерия или ветвь | Основная зона кровоснабжения | Типичные диагностические признаки | Клиническое значение поражения | Особенности ЧКВ |
|---|---|---|---|---|
| Передняя межжелудочковая артерия | Передняя стенка левого желудочка, передние 2/3 перегородки, верхушка | Ишемические изменения в V1–V4, иногда V5–V6; стеноз по данным КАГ | Большая зона ишемии, высокий риск переднего инфаркта и снижения фракции выброса | Частая мишень ангиопластики и стентирования; особенно значимы проксимальные поражения |
| Огибающая артерия | Боковая и заднелатеральная стенки левого желудочка | Изменения в I, aVL, V5–V6; при поражении доминирующей артерии возможны задние и нижние признаки | Ишемия боковой или задней стенки; диагностические изменения на ЭКГ могут быть менее очевидными | Тактика зависит от диаметра ветвей, протяжённости стеноза и функциональной значимости |
| Правая коронарная артерия | Нижняя стенка, правый желудочек, часть межжелудочковой перегородки | Подъём ST преимущественно во II, III, aVF; при инфаркте правого желудочка — в правых грудных отведениях | Возможны брадикардия и атриовентрикулярная блокада при поражении кровоснабжения проводящей системы | При острой окклюзии требуется срочная реперфузия; оценивают также ветви синусового и атриовентрикулярного узлов |
| Диагональная ветвь | Ограниченный участок переднебоковой стенки левого желудочка | Локальные изменения в I, aVL и передних грудных отведениях | Значимость определяется размером ветви и объёмом миокарда, который она снабжает | Стентирование требуется реже; возможна стратегия лечения бифуркационного поражения ПМЖА |
| Ангиографически значимый стеноз | Сужение просвета коронарной артерии | Обычно стеноз ≥70% по диаметру; для ствола левой коронарной артерии клинически значимым часто считают ≥50% | Сам по себе процент стеноза не всегда отражает наличие ишемии | При промежуточном стенозе необходима функциональная оценка FFR ≤0,80 или iFR ≤0,89 |
| Острое коронарное окклюзионное поражение | Зависит от бассейна закрытой артерии | Стойкий подъём ST, новая блокада левой ножки или признаки острой ишемии по клинике и ЭКГ | Риск некроза миокарда быстро возрастает с увеличением времени ишемии | Показано первичное ЧКВ с восстановлением кровотока, аспирация тромба — только по специальным показаниям |
Таким образом, выбор передней межжелудочковой артерии обусловлен сочетанием высокой частоты её атеросклеротического поражения и большой площади кровоснабжаемого миокарда. Наибольшую прогностическую опасность представляет проксимальный стеноз, расположенный до отхождения крупных диагональных и септальных ветвей. Стентирование выполняют не только по анатомической картине, но и с учётом ишемии, клинического контекста и функциональной значимости поражения. После вмешательства необходима двойная антитромбоцитарная терапия в соответствии с клинической ситуацией и риском кровотечений.