2) Streptococcus pneumoniae
3) StaPHylococcus aureus (+)
4) Mycoplasma hominis
Правильный ответ — Staphylococcus aureus. В современных эпидемиологических регистрах инфекционного эндокардита этот микроорганизм часто занимает первое место, особенно при внутрибольничном эндокардите, наличии центрального венозного катетера, протезного материала, врождённых пороков сердца, после операций и у пациентов с очагами кожной инфекции. У детей S. aureus особенно значим при катетер-ассоциированной инфекции и эндокардите на фоне искусственных материалов.
Патогенность стафилококка связана с адгезией к эндокарду и инородным поверхностям, образованием биоплёнки, продукцией ферментов и токсинов. Поэтому заболевание нередко развивается остро, сопровождается высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, быстрым разрушением клапана, формированием абсцессов и септических эмболов; поражение возможно даже при ранее неизменённых клапанах. В отличие от этого, зеленящие стрептококки чаще вызывают подострый эндокардит на предварительно повреждённых клапанах.
Диагностически выделение S. aureus из двух и более раздельно взятых гемокультур относится к большому микробиологическому критерию Duke-ISCVID. Диагноз подтверждают в совокупности с эхокардиографическими признаками вегетаций, разрушения клапана, новой значимой регургитации или параклапанного осложнения. Кровь для посева необходимо брать до начала антибиотикотерапии, если состояние пациента позволяет; у детей основным методом визуализации обычно служит трансторакальная эхокардиография.
| Возбудитель | Типичная клиническая ситуация | Особенности эндокардита и диагностики |
|---|---|---|
| Staphylococcus aureus | Катетеры, внутрибольничная инфекция, протезы, кожные очаги, инъекционное употребление наркотиков | Острое течение, быстрое разрушение клапана, абсцессы и эмболии; типичный микроорганизм большого микробиологического критерия при положительных гемокультурах |
| Зеленящие стрептококки | Поздний кариес, стоматологические манипуляции, ранее изменённые клапаны | Чаще подострое течение; обычно вызывают эндокардит на повреждённом эндокарде, чувствительность к пенициллинам вариабельна |
| Streptococcus gallolyticus (ранее S. bovis) | Эндокардит у пациентов с патологией толстой кишки, особенно неоплазией | При выделении возбудителя требуется обследование кишечника; встречается существенно реже S. aureus |
| Streptococcus pneumoniae | Редкий вариант, чаще после пневмонии, бактериемии или менингита | Может протекать тяжело и деструктивно, но не является наиболее частой причиной современного инфекционного эндокардита |
| Enterococcus faecalis | Мочевые и внутрибрюшные инфекции, медицинские вмешательства | Нередко подострое течение; важна оценка лекарственной чувствительности и возможности синергичной антибактериальной терапии |
| Mycoplasma hominis | Крайне редкий послеоперационный или протезный эндокардит | Не имеет клеточной стенки, поэтому устойчив к β-лактамам; плохо растёт на стандартных средах и требует специальных методов идентификации |
При подозрении на стафилококковый эндокардит лечение начинают внутривенными бактерицидными препаратами после взятия гемокультур, с последующей коррекцией по метициллин-чувствительности штамма. При метициллин-чувствительном возбудителе предпочтительны антистафилококковые β-лактамы, а при MRSA применяют препараты, активные против резистентного штамма, с учётом возраста и функции почек. Обязательны поиск и санация первичного очага, оценка эмболических осложнений и своевременное решение вопроса о хирургическом лечении при тяжёлой клапанной недостаточности, неконтролируемой инфекции или абсцессе.