2) синдрому Алажилля
3) синдрому гетеротаксии, синдрому Ивемарка
4) синдрому дисплазии соединительной ткани, лизосомальным болезням накопления (+)
Выраженная митральная недостаточность наиболее закономерна при наследственных нарушениях соединительной ткани и некоторых лизосомных болезнях накопления. При синдромах Марфана, Элерса–Данлоса и других формах системной дисплазии соединительной ткани нарушаются структура коллагена, эластических волокон и микрофибрилл клапанного аппарата. Это приводит к миксоматозной дегенерации створок, расширению фиброзного кольца, удлинению или разрыву хорд и пролапсу митрального клапана. Потеря нормальной коаптации створок формирует первичную митральную регургитацию, которая при прогрессировании может стать гемодинамически значимой.
При лизосомных болезнях накопления, прежде всего при мукополисахаридозах I, II и VI типов, причиной клапанного поражения служит внутриклеточное и внеклеточное накопление нерасщеплённых гликозаминогликанов. Створки митрального клапана утолщаются, становятся ригидными и деформированными; одновременно поражаются хорды и клапанное кольцо. Возможны как недостаточность вследствие неполного смыкания створок, так и сочетание регургитации со стенозом. При мукополисахаридозе I митральная регургитация относится к наиболее ранним и частым сердечно-сосудистым проявлениям.
Другие перечисленные синдромы имеют иной характерный спектр врождённых пороков сердца. Для делеции 22q11.2 типичны конотрункальные аномалии — тетрада Фалло, общий артериальный ствол и перерыв дуги аорты; для синдрома Алажилля — стеноз периферических ветвей лёгочной артерии и тетрада Фалло. При гетеротаксии часто встречаются дефекты атриовентрикулярной перегородки и недостаточность общего атриовентрикулярного клапана, однако это не равнозначно первичному поражению анатомически сформированного митрального клапана.
| Состояние | Основной механизм | Типичные кардиологические признаки | Дифференциально-диагностическая подсказка |
|---|---|---|---|
| Наследственные нарушения соединительной ткани | Дефект компонентов внеклеточного матрикса, миксоматозная дегенерация створок и хорд | Пролапс митрального клапана, эксцентричная регургитация, возможное расширение корня аорты | Гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи, марфаноидный фенотип, семейный анамнез |
| Мукополисахаридозы | Накопление гликозаминогликанов в створках, хордах и миокарде | Утолщение и ригидность митральных створок, регургитация или сочетанный митральный порок, гипертрофия желудочков | Грубые черты лица, контрактуры, гепатоспленомегалия, скелетные изменения, задержка развития |
| Делеция 22q11.2 | Нарушение развития структур сердечного конуса и артериального ствола | Тетрада Фалло, общий артериальный ствол, перерыв дуги аорты, дефекты межжелудочковой перегородки | Гипокальциемия, иммунодефицит, аномалии нёба; тяжёлая первичная митральная недостаточность нетипична |
| Синдром Алажилля | Нарушение сигнального пути JAG1–NOTCH | Стеноз периферических лёгочных артерий, реже тетрада Фалло | Холестаз, малое число внутрипечёночных желчных протоков, позвонки-бабочки , задний эмбриотоксон |
| Гетеротаксия, синдром Ивемарка | Нарушение лево-правой латерализации органов и формирования сердца | Общий атриовентрикулярный канал, аномальный венозный возврат, единственный желудочек, недостаточность общего атриовентрикулярного клапана | Аспления или полиспления, аномальное расположение внутренних органов; регургитация связана со сложным врождённым пороком |
| Эхокардиографические признаки выраженной регургитации | Большой объём обратного систолического кровотока из левого желудочка в левое предсердие | Широкая vena contracta, крупная зона конвергенции потока, систолический обратный ток в лёгочных венах, дилатация левого предсердия и желудочка | Степень тяжести устанавливают по совокупности качественных, полуколичественных и количественных показателей |
Ведение ребёнка включает регулярную эхокардиографическую оценку анатомии клапана, объёма регургитации, размеров левых камер, функции левого желудочка и давления в лёгочной артерии. При болезнях накопления ферментозаместительная терапия или трансплантация гемопоэтических клеток может уменьшать некоторые системные и миокардиальные проявления, но сформировавшееся клапанное поражение часто сохраняется. При тяжёлой регургитации с симптомами, прогрессирующей дилатацией левого желудочка или снижением его сократимости рассматривается хирургическое лечение, причём реконструкция собственного митрального клапана по возможности предпочтительнее протезирования.