2) закрытую ручную репозицию, чрезкожную фиксацию отломков спицами
3) открытую репозицию, костный шов
4) закрытую ручную репозицию, гипсовую иммобилизацию
Полностью смещённый разгибательный чрезмыщелковый перелом плечевой кости у ребёнка может сопровождаться компрессией, перегибом или повреждением плечевой артерии в зоне перелома. Бледность пальцев и резкое ослабление пульса на лучевой артерии являются признаками артериальной ишемии конечности, а не только механического нарушения кровотока. Такая ситуация требует неотложного восстановления анатомии сосудисто-нервного пучка и контроля перфузии кисти.
Открытая репозиция с ревизией сосудистого пучка и фиксацией отломков спицами позволяет устранить интерпозицию или сдавление плечевой артерии, оценить её целостность и при необходимости выполнить сосудистую реконструкцию. Надёжная фиксация предотвращает вторичное смещение и повторную компрессию сосудов. Промедление с восстановлением кровотока повышает риск острого компартмент-синдрома предплечья, мышечной ишемии и последующего рубцового укорочения сгибателей, что приводит к ишемической контрактуре Фолькмана.
Закрытая репозиция и чрескожная фиксация могут применяться при сохранённой перфузии или после её быстрого восстановления, однако при бледной кисти и резко ослабленном пульсе они не обеспечивают визуальной оценки повреждённой артерии. Простая гипсовая иммобилизация опасна усилением отёка и сосудистой компрессии, а костный шов не решает проблему ишемии. Поэтому в описанной клинической ситуации оптимальным является срочное открытое устранение смещения с ревизией сосудистого пучка и стабильной фиксацией отломков.
| Клинический признак или ситуация | Предполагаемое состояние | Тактика |
|---|---|---|
| Тёплая кисть, нормальный цвет кожи, удовлетворительное капиллярное наполнение, сохранённый пульс | Артериальный кровоток не нарушен | Срочная репозиция и фиксация с обязательным контролем пульса и перфузии |
| Бледные или цианотичные пальцы, холодная кисть, резко ослабленный либо отсутствующий пульс | Острая ишемия вследствие компрессии, перегиба или повреждения плечевой артерии | Неотложная репозиция, ревизия сосудистого пучка и восстановление кровотока |
| Пульс отсутствует, но кисть тёплая и розовая | Возможен компенсированный коллатеральный кровоток или спазм артерии | Срочная репозиция с повторной оценкой перфузии; при её нарушении — сосудистая ревизия |
| Нарастающая боль, напряжённый отёк предплечья, боль при пассивном разгибании пальцев | Острый компартмент-синдром, угроза ишемической контрактуры | Немедленное устранение сдавления и хирургическая декомпрессия фасциальных футляров по показаниям |
| Стабильная репозиция после устранения сосудистой компрессии | Снижение риска вторичного смещения и повторного повреждения артерии | Чрескожная фиксация спицами с последующим контролем кровообращения |
| Сохранение бледности и слабого пульса после закрытой репозиции | Персистирующее повреждение или ущемление плечевой артерии | Не откладывать открытую сосудистую ревизию и восстановление кровотока |
Ключевым критерием тяжести является не только наличие перелома, но и состояние дистальной перфузии: цвет и температура кисти, капиллярное наполнение, пульс и данные допплерографии. После репозиции эти показатели необходимо документировать повторно и контролировать в динамике. Ранняя стабилизация перелома и восстановление кровотока являются основными мерами профилактики некроза мышц и контрактуры Фолькмана.