2) нестабильная гемодинамика
3) кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови
4) врожденная коагулопатия
Агональное состояние является абсолютным противопоказанием к плановому или диагностическому эндоскопическому исследованию, поскольку отражает терминальную фазу умирания с критическим угнетением сознания, дыхания и кровообращения. В этот период проведение эндоскопии и анестезиологического пособия не устраняет непосредственную угрозу жизни, а может усилить гипоксию, аспирацию и сердечно-сосудистую недостаточность. Приоритетом становятся базовая и расширенная сердечно-легочная реанимация, обеспечение проходимости дыхательных путей и оценка обратимых причин терминального состояния.
Тяжелая кровопотеря, шок и врожденная коагулопатия сами по себе не относятся к абсолютным противопоказаниям. Они требуют немедленной стабилизации по принципам ABCDE, сосудистого доступа, инфузионно-трансфузионной терапии и коррекции гемостаза, после чего экстренная эзофагогастродуоденоскопия может быть необходима для диагностики и эндоскопического гемостаза. При продолжающемся массивном кровотечении исследование выполняют в условиях реанимационной готовности, нередко после защиты дыхательных путей; откладывание процедуры только до полного восстановления всех показателей может быть опаснее.
| Клиническая ситуация | Основная характеристика | Тактика | Статус для эндоскопии |
|---|---|---|---|
| Агональное состояние | Терминальное угнетение сознания, неэффективное дыхание, критическая циркуляторная недостаточность | Реанимационные мероприятия, обеспечение дыхательных путей, лечение обратимых причин | Абсолютное противопоказание до выхода из терминального состояния |
| Нестабильная гемодинамика | Гипотензия, тахикардия, удлинение времени капиллярного наполнения, признаки геморрагического шока | Одновременная стабилизация и подготовка к экстренному гемостазу | Временное ограничение; не абсолютное противопоказание |
| Кровопотеря более 30% ОЦК | Тяжелая кровопотеря, соответствующая выраженному геморрагическому шоку; у детей клиника может опережать падение артериального давления | Массивная инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция гипотермии, ацидоза и коагулопатии | Показание к неотложной помощи, после первичной стабилизации — к эндоскопической тактике |
| Врожденная коагулопатия | Дефицит факторов свертывания или нарушение функции тромбоцитов с повышенным риском кровотечения | Заместительная терапия специфическим фактором, коррекция гемостаза, консультация гематолога | Относительное ограничение; исследование возможно при подготовке |
| Нарушение сознания вне агонии | Риск потери защиты дыхательных путей и аспирации | Оценка показаний к интубации и проведению исследования под контролем анестезиолога | Не абсолютное противопоказание при обеспечении безопасности дыхательных путей |
| Подозрение на продолжающееся массивное кровотечение | Мелена или гематемезис с нарастающей анемизацией и признаками шока | Экстренная стабилизация и ранняя эндоскопическая визуализация источника кровотечения | Срочное показание к исследованию после первичной реанимационной подготовки |
Таким образом, абсолютность противопоказания определяется не тяжестью кровопотери как таковой, а терминальным, потенциально необратимым состоянием пациента. У ребенка с острым желудочно-кишечным кровотечением эндоскопия является частью лечебно-диагностического алгоритма и может выполняться в реанимационных условиях. Решение принимают совместно детский хирург, эндоскопист, анестезиолог-реаниматолог и, при необходимости, гематолог.