2) блокового
3) отводящего
4) глазодвигательного (+)
Анизокория при черепно-мозговой травме наиболее характерна для поражения глазодвигательного нерва (III пары черепных нервов), поскольку в его составе проходят парасимпатические волокна, обеспечивающие сужение зрачка. При компрессии нерва, особенно вследствие транстенториального вклинения крючка гиппокампа, сначала нарушается парасимпатическая иннервация, затем развиваются мидриаз и отсутствие реакции зрачка на свет на стороне поражения.
Для поражения III нерва типично сочетание одностороннего расширения зрачка, птоза и отклонения глазного яблока кнаружи и книзу вследствие паралича большинства наружных мышц глаза. В условиях травмы появление новой анизокории, особенно на фоне угнетения сознания, является признаком возможной внутричерепной гипертензии и дислокации мозга, требующим немедленной нейровизуализации и оценки нейрохирургом. Поражение зрительного нерва вызывает афферентный дефект зрачковых реакций, но обычно не приводит к истинной анизокории, а повреждения блокового и отводящего нервов проявляются преимущественно нарушениями движений глаз.
При интерпретации анизокории оценивают размер зрачков в свету и в темноте, реакцию на свет, наличие птоза, офтальмоплегии и сопутствующее состояние сознания. Увеличение различия в ярком освещении указывает на патологию более широкого зрачка, что соответствует недостаточности парасимпатической иннервации при поражении III нерва.
| Состояние | Особенности зрачков | Сопутствующие признаки | Диагностическое значение при ЧМТ |
|---|---|---|---|
| Компрессия глазодвигательного нерва | Ипсилатеральный мидриаз, вялая или отсутствующая реакция на свет; анизокория выраженнее в свету | Птоз, глаз отклонён кнаружи и книзу, возможна диплопия | Признак компрессии нерва, часто при транстенториальном вклинении |
| Поражение симпатического пути, синдром Горнера | Патологически суженный зрачок; анизокория больше в темноте | Лёгкий птоз, псевдоэнофтальм, иногда ангидроз на стороне поражения | Не является типичным признаком вклинения; требует поиска поражения симпатического пути |
| Физиологическая анизокория | Обычно небольшая, стабильная, реакция зрачков сохранена | Нет офтальмоплегии, птоза и неврологического ухудшения | Диагноз исключения; не объясняет остро возникшую анизокорию после травмы |
| Фармакологический мидриаз | Одностороннее расширение зрачка с резко сниженной реакцией на свет | Как правило, отсутствуют птоз и двигательные нарушения глаз | Следует учитывать контакт с мидриатическими препаратами или аэрозолями |
| Травматическое повреждение радужки или сфинктера зрачка | Неровный контур зрачка, локальная деформация, реакция может быть неполной | Гифема, боль, снижение зрения, признаки повреждения глазного яблока | Необходимо офтальмологическое обследование; неврологическая причина может отсутствовать |
| Поражение зрительного нерва | Нарушение афферентной реакции, относительный афферентный зрачковый дефект | Снижение остроты зрения, дефекты поля зрения, нарушение цветоощущения | Не вызывает изолированного одностороннего мидриаза по механизму поражения III нерва |
В остром периоде ЧМТ важна не только величина анизокории, но и её динамика, реакция зрачка на свет и изменение уровня сознания. Новая фиксированная дилатация зрачка на стороне травматического очага расценивается как потенциально угрожающий признак дислокации мозга. Пациенту показаны срочная компьютерная томография головного мозга и одновременная стабилизация дыхания, кровообращения и внутричерепного давления. Даже при отсутствии полного синдрома поражения III нерва прогрессирование анизокории требует неотложной тактики.