2) бронхоскопической санации (+)
3) временной окклюзии бронха
4) дренажа по Бюлау
Центрально расположенный абсцесс лёгкого находится вблизи крупных бронхов и, как правило, сообщается с бронхиальным деревом. Поэтому наиболее рациональным методом санации является лечебная бронхоскопия: через бронхоскоп удаляют гнойное содержимое и слизисто-гнойные пробки, промывают дренирующий бронх, восстанавливают его проходимость и получают материал для микробиологического исследования. У детей процедуру чаще выполняют ригидным бронхоскопом под общей анестезией, одновременно оценивая наличие инородного тела, рубцового стеноза или другого препятствия оттоку.
Эффективность лечения обеспечивается сочетанием эндобронхиального дренирования с системной антибактериальной терапией, коррекцией дыхательной недостаточности и постуральным дренажем. На рентгенограмме или компьютерной томографии обычно выявляют полость с уровнем жидкости и газа; центральная локализация и сообщение с сегментарным или долевым бронхом являются важными анатомическими основаниями для выбора бронхоскопической санации. Торакоскопия и дренирование по Бюлау преимущественно применяются при патологии плевральной полости, а временная окклюзия бронха имеет специальные показания и не является стандартным способом первичного лечения абсцесса.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительный лечебный подход | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Центральный абсцесс лёгкого | Полость расположена рядом с крупным бронхом, возможен уровень жидкости и газа, нарушение бронхиального дренажа | Бронхоскопическая санация на фоне антибиотикотерапии | Позволяет непосредственно эвакуировать гной, восстановить проходимость бронха и взять материал на посев |
| Периферический абсцесс без сообщения с бронхом | Очаг удалён от крупных бронхов, отсутствует эффективный естественный дренаж | Антибактериальная терапия; при неэффективности — чрескожное или хирургическое дренирование по показаниям | Эндобронхиальный доступ может не обеспечить полноценную эвакуацию содержимого |
| Абсцесс с эндобронхиальной обструкцией | Ателектаз, одностороннее ослабление дыхания, рецидивирующее воспаление в одном сегменте или доле | Диагностическая и лечебная бронхоскопия | Необходимо устранить инородное тело, слизистую пробку, грануляции или стеноз, поддерживающие инфекцию |
| Эмпиема плевры | Гной в плевральной полости, жидкость между листками плевры, септации по данным ультразвука или КТ | Плевральное дренирование, при необходимости — видеоторакоскопическая санация | Источник гноя находится вне лёгочной полости и требует плеврального доступа |
| Пиопневмоторакс | Одновременное наличие воздуха и гноя в плевральной полости, уровень жидкости и коллапс лёгкого | Дренирование плевральной полости по Бюлау | Задача метода — удалить воздух и гной из плевры, а не санировать бронхиальный просвет |
| Бронхоплевральный свищ | Стойкая утечка воздуха по дренажу, сохраняющийся пневмоторакс или пиопневмоторакс | Лечение причины; временная эндобронхиальная окклюзия — в отдельных случаях | Окклюзия выключает поражённый бронх из вентиляции и может способствовать закрытию свища, но не заменяет санацию абсцесса |
Бронхоскопическая санация особенно важна при недостаточном самостоятельном отхождении гнойной мокроты, выраженной интоксикации, ателектазе и подозрении на инородное тело. После процедуры оценивают клинический ответ и динамику по рентгенографии или КТ; отсутствие улучшения заставляет исключать обструкцию, эмпиему, свищ и устойчивость возбудителя. Хирургическое вмешательство рассматривают при осложнённом течении или сохранении полости несмотря на адекватную консервативную и эндоскопическую терапию.