2) ателектаз
3) буллезная форма легочной деструкции
4) пиопневмоторакс
Тотальное затемнение плевральной полости со смещением средостения в здоровую сторону указывает на значительное скопление содержимого, увеличивающего объём поражённого гемиторакса. При пиотораксе (эмпиеме плевры) плевральная полость заполняется гнойным экссудатом, который на рентгенограмме формирует интенсивное затемнение, а под действием повышенного внутриплеврального давления оттесняет средостение контралатерально.
Ключевое диагностическое значение имеет направление смещения средостения. При массивном выпоте или пиотораксе оно направлено в здоровую сторону, поскольку жидкость оказывает объёмное воздействие; при уменьшении объёма лёгкого, например при ателектазе, средостение обычно смещается к поражению. Для подтверждения характера содержимого применяют ультразвуковое исследование плевральной полости и компьютерную томографию, а диагностическая пункция выявляет гнойный экссудат.
Пиопневмоторакс также способен вызывать смещение средостения, однако содержит одновременно гной и воздух, поэтому типичным рентгенологическим признаком является горизонтальный уровень жидкости с участком просветления над ним. При буллёзной форме деструкции преобладают воздушные полости и повышенная прозрачность лёгочного поля, а не тотальное затемнение. Таким образом, описанная совокупность признаков наиболее соответствует массивному пиотораксу.
| Состояние | Содержимое плевральной полости или лёгкого | Смещение средостения | Основной рентгенологический признак |
|---|---|---|---|
| Пиоторакс | Гнойный экссудат | В здоровую сторону при массивном выпоте | Интенсивное, часто однородное затемнение гемиторакса |
| Ателектаз | Спадение участка или всего лёгкого | В сторону поражения | Затемнение с признаками уменьшения объёма гемиторакса, смещением междолевых щелей и купола диафрагмы |
| Буллёзная деструкция лёгкого | Воздух в буллах, разрушение лёгочной ткани | Возможна компрессия, но не типична для тотального затемнения | Участки повышенной прозрачности, воздушные полости с тонкими стенками |
| Пиопневмоторакс | Гной и воздух | В здоровую сторону при напряжённом варианте | Уровень воздух–жидкость с просветлением над выпотом |
| Массивный серозный или геморрагический выпот | Транссудат, экссудат или кровь | В здоровую сторону | Гомогенное затемнение с мениском; диагноз уточняется по клинике и пункции |
| Напряжённый пневмоторакс | Воздух под давлением | В здоровую сторону | Резкое просветление без лёгочного рисунка, коллапс лёгкого, уплощение диафрагмы |
Пиоторакс требует неотложной оценки дыхательной и гемодинамической недостаточности. Основу лечения составляют адекватное дренирование плевральной полости и системная антибактериальная терапия с учётом предполагаемой этиологии и результатов посева. При организованной эмпиеме или неэффективности дренирования рассматривают видеоторакоскопическую санацию и декортикацию лёгкого.