2) тотальная эмпиема плевры
3) плащевидный плеврит
4) абсцесс легкого
Тотальное затемнение одного гемиторакса при смещении средостения в сторону поражения наиболее характерно для тотального ателектаза лёгкого. При ателектазе альвеолы спадаются, воздух из них резорбируется, а объём поражённого лёгкого уменьшается. Возникающий дефицит объёма подтягивает средостение, трахею и корень лёгкого к стороне поражения; дополнительно могут выявляться высокое стояние купола диафрагмы, сужение межрёберных промежутков и сближение сосудисто-бронхиальных структур.
В детском возрасте тотальный ателектаз часто связан с обтурацией главного бронха инородным телом, слизистой пробкой или опухолевым образованием, реже — с внешним сдавлением бронха и нарушением вентиляции. При рентгенологически полном коллапсе лёгкого затемнение обычно однородное, без признаков значительного увеличения объёма гемиторакса. Ключевым дифференциальным признаком является направление смещения средостения: уменьшение объёма приводит к смещению в сторону поражения, тогда как жидкость в плевральной полости преимущественно оттесняет его в противоположную сторону.
Рентгенологическая картина должна оцениваться вместе с клиническими данными и результатами ультразвукового исследования плевральной полости или компьютерной томографии. При подозрении на бронхиальную обструкцию особенно важна бронхоскопия, которая позволяет установить причину ателектаза и восстановить проходимость дыхательных путей. Изолированная эвакуация плевральной жидкости не устраняет обструкционный ателектаз, если его причиной является закупорка бронха.
| Состояние | Объём поражённого гемиторакса | Направление смещения средостения | Основные рентгенологические признаки |
|---|---|---|---|
| Тотальный ателектаз | Уменьшен | В сторону поражения | Однородное затемнение, высокое стояние диафрагмы, сужение межрёберных промежутков, смещение корня и трахеи к очагу |
| Тотальная эмпиема плевры или массивный плевральный выпот | Увеличен или сохранён | В противоположную сторону при значительном объёме жидкости | Интенсивное затемнение, латеральное расширение гемиторакса, возможный уровень жидкости или осумкованные скопления по данным УЗИ |
| Плащевидный плеврит | Обычно не изменён существенно | Как правило, отсутствует | Тонкая полосовидная или периферическая тень вдоль грудной стенки; тотального затемнения обычно не вызывает |
| Абсцесс лёгкого | Обычно не изменён | Не имеет типичного направленного смещения | Ограниченная полость с толстой стенкой, часто с уровнем жидкости и газа, а не равномерное затемнение всего гемиторакса |
| Обтурационная причина ателектаза | Уменьшен | В сторону поражения | Внезапное начало, одностороннее ослабление дыхания; возможны инородное тело, слизистая пробка или эндобронхиальное образование |
| Компрессионный ателектаз на фоне плевральной жидкости | Может быть увеличен за счёт жидкости | Чаще в противоположную сторону; при выраженной потере объёма возможна смешанная картина | Сочетание признаков выпота и коллапса прилежащих отделов лёгкого; уточнение по УЗИ или КТ |
Таким образом, направление смещения средостения является важным признаком соотношения объёма лёгкого и содержимого плевральной полости. Смещение к поражению указывает на потерю лёгочного объёма и поддерживает диагноз тотального ателектаза. У ребёнка такая находка требует исключения обтурации главного бронха, прежде всего аспирации инородного тела. Своевременное восстановление бронхиальной проходимости является основным условием расправления лёгкого.