2) восстановление уродинамики (+)
3) подготовка к геминефруретерэктомии
4) восстановление паренхимы пораженного сегмента
Уретероцеле представляет собой кистозное расширение дистального, преимущественно интрамурального, отдела мочеточника в области пузырно-мочеточникового соустья. Образование сдавливает просвет мочеточника и нарушает отток мочи, что приводит к повышению давления в верхних мочевых путях, гидроуретеронефрозу, рецидивирующей инфекции мочевых путей и, в ряде случаев, вторичному пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Поэтому непосредственная цель операции — устранить препятствие и обеспечить свободный, низконапорный пассаж мочи, то есть восстановить уродинамику верхних мочевых путей.
Метод вмешательства определяется анатомией уретероцеле, состоянием соответствующего сегмента почки и наличием рефлюкса. При обструктивном варианте может быть выполнено эндоскопическое рассечение или пункция уретероцеле; при сохраняющейся обструкции, выраженном рефлюксе или сложной анатомии применяют реконструктивную операцию с удалением уретероцеле и реимплантацией мочеточника. Геминефруретерэктомия показана только при нефункционирующем или резко диспластичном сегменте удвоенной почки и не является универсальной целью лечения.
Сохранение функции поражённой почки является важным долгосрочным результатом восстановления оттока, но не самостоятельной технической целью во всех случаях: уже сформированная дисплазия или атрофия паренхимы хирургически не устраняется. Оценка тактики включает ультразвуковое исследование, микционную цистоуретрографию для выявления рефлюкса и радионуклидную оценку раздельной функции почек.
| Вариант уретероцеле | Анатомическая характеристика | Типичные последствия | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Ортотопическое, или внутрипузырное | Устье мочеточника расположено в пределах мочевого пузыря; чаще поражён единственный мочеточник | Обструкция дистального отдела, гидроуретеронефроз, инфекции | Эндоскопическая декомпрессия или реконструкция при сохраняющемся нарушении оттока |
| Эктопическое | Устье открывается в области шейки мочевого пузыря, уретры или другого атипичного участка | Выраженная обструкция, недержание мочи, рефлюкс | Часто требуется реконструктивная коррекция с восстановлением нормального впадения мочеточника |
| При удвоении верхних мочевых путей | Обычно связано с эктопическим мочеточником верхнего сегмента почки | Обструкция верхнего сегмента и рефлюкс в нижний сегмент | Тактика определяется раздельной функцией сегментов; по возможности сохраняют функционирующую паренхиму |
| Сохраняющаяся обструкция после эндоскопического вмешательства | Недостаточное рассечение, рубцовая деформация или сложная анатомия уретероцеле | Персистирующий гидронефроз, инфекции, ухудшение функции почки | Повторная декомпрессия либо открытая или лапароскопическая реконструкция |
| Вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс | Недостаточность антирефлюксного механизма после декомпрессии или исходное нарушение соустья | Фебрильные инфекции, рубцевание почечной ткани | Наблюдение при малой степени либо антирефлюксная реконструкция при клинически значимом рефлюксе |
| Нефункционирующий сегмент удвоенной почки | Резко сниженная или отсутствующая раздельная функция по данным нефросцинтиграфии | Источник обструкции, инфекции и рефлюкса при минимальной пользе сохранения сегмента | Возможна геминефруретерэктомия, но только после подтверждения анатомо-функциональных показаний |
Таким образом, успешным результатом считают восстановление оттока мочи без значимого повышения давления в мочевых путях. Нормализация уродинамики снижает риск инфекции и дальнейшего повреждения почечной ткани. После операции необходимы динамические ультразвуковые исследования, контроль функции почек и обследование на рефлюкс по показаниям.