2) Вааля
3) Кера (+)
4) Кохера
Правильный ответ — симптом Кера (Kehr). Это отражённая боль в левом надплечье, возникающая при раздражении диафрагмальной брюшины, чаще всего кровью при разрыве селезёнки и формировании гемоперитонеума. Локализация боли обусловлена тем, что центральные отделы диафрагмы получают чувствительную иннервацию от диафрагмального нерва.
Афферентные импульсы от диафрагмальной плевры и брюшины поступают преимущественно в сегменты C3–C5 спинного мозга, которые участвуют также в иннервации области плеча и надключичной зоны. Из-за конвергенции чувствительных импульсов боль воспринимается не в месте повреждения, а в левом плече; такое явление называется отражённой болью. Симптом может усиливаться при дыхании, кашле или изменении положения тела, однако его отсутствие не исключает внутрибрюшное кровотечение.
Симптом Кера имеет ориентировочное, а не самостоятельное диагностическое значение. У пострадавшего необходимо одновременно оценивать гемодинамику, признаки раздражения брюшины и данные ультразвукового исследования по протоколу FAST; у стабильного пациента для уточнения повреждения применяют КТ органов брюшной полости с контрастированием. При нестабильности состояние расценивают как потенциально жизнеугрожающее и не откладывают противошоковые мероприятия и решение вопроса о хирургическом или эндоваскулярном гемостазе.
| Признак | Типичная клиническая ситуация | Диагностическое содержание |
|---|---|---|
| Кера (Kehr) | Кровь или воспалительный экссудат раздражают левую половину диафрагмы | Отражённая боль в левом плече или надключичной области; возможен при травме селезёнки и гемоперитонеуме |
| Ситковского | Острый аппендицит | Усиление боли в правой подвздошной области при повороте пациента на левый бок |
| Валя | Механическая кишечная непроходимость | Локальное вздутие и тимпанит над растянутой кишечной петлёй, иногда с видимой усиленной перистальтикой |
| Кохера | Острый аппендицит | Миграция боли из эпигастрия или околопупочной области в правую подвздошную область |
| Каллена | Внутрибрюшное кровотечение, панкреонекроз, акушерская патология | Позднее появление кровоподтёка вокруг пупка вследствие распространения крови в подкожной клетчатке |
| Грея—Тёрнера | Забрюшинное или внутрибрюшное кровоизлияние | Кровоподтёки в боковых отделах живота; признак обычно развивается отсроченно и отражает значительное кровотечение |
У детей жалоба на боль в плече может быть нечёткой, поэтому её следует сопоставлять с бледностью, тахикардией, нарастающей слабостью, болезненностью и вздутием живота. Стабильным пациентам с повреждением селезёнки часто проводят неоперативное лечение под постоянным наблюдением, тогда как продолжающееся кровотечение требует эмболизации или операции. Решение основывают прежде всего на гемодинамике и результатах визуализации, а не на одном физикальном симптоме.