2) разрыв диафрагмы
3) ушиб сердца
4) разрыв печени и диафрагмы
Ведущим повреждением является закрытый напряжённый пневмоторакс, возникший вследствие разрыва лёгкого. При повреждении висцеральной плевры воздух поступает в плевральную полость и не может свободно выйти, поэтому внутриплевральное давление быстро повышается. Скопление воздуха вызывает спадение правого лёгкого, смещение средостения и границ сердца влево, а также сдавление крупных вен и снижение венозного возврата к сердцу. Это приводит к острой дыхательной недостаточности и обструктивному шоку, что клинически проявляется цианозом, частым поверхностным дыханием и тахикардией.
Тимпанический или резко коробочный перкуторный звук над поражённой половиной грудной клетки отражает наличие свободного воздуха в плевральной полости; обычно ему соответствуют ослабление или отсутствие дыхательных шумов и отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании. Смещение сердечной тупости в противоположную сторону является важным признаком напряжённого варианта. В такой ситуации диагноз устанавливают прежде всего клинически: при нестабильной гемодинамике декомпрессию нельзя откладывать ради рентгенографии или компьютерной томографии. Неотложная помощь включает игольную либо пальцевую декомпрессию с последующим дренированием плевральной полости.
| Состояние | Основные признаки | Перкуторная картина | Смещение средостения | Неотложная тактика |
|---|---|---|---|---|
| Напряжённый пневмоторакс | Острая дыхательная недостаточность, цианоз, тахипноэ, ослабление дыхания на стороне поражения, возможна гипотензия | Тимпанический или коробочный звук | Выраженное, в здоровую сторону; возможны смещение трахеи и сердечной тупости | Немедленная декомпрессия, затем плевральное дренирование |
| Простой закрытый пневмоторакс | Боль и одышка обычно менее выражены, гемодинамика относительно стабильна | Тимпанит на стороне повреждения | Отсутствует или минимально выражено | Наблюдение либо дренирование в зависимости от объёма и состояния ребёнка |
| Разрыв диафрагмы | Одышка, асимметрия дыхания, возможное перемещение органов брюшной полости в грудную клетку | Тимпанит возможен при пролабировании желудка или кишечника; иногда определяется тупость | Возможен, но обычно связан с грыжевым выпячиванием, а не с нарастающим плевральным давлением | Визуализация и хирургическая коррекция после стабилизации |
| Ушиб сердца | Аритмии, нарушения сократимости, боль за грудиной, изменения ЭКГ и повышение тропонина | Обычно без специфических изменений | Не характерно | Мониторинг ЭКГ, оценка тропонина и эхокардиография |
| Разрыв печени | Признаки внутрибрюшного кровотечения: бледность, тахикардия, падение артериального давления, боль и напряжение живота | Чаще тупость в отлогих местах при гемоперитонеуме | Не характерно | Противошоковая терапия, ультразвуковая диагностика и хирургическая тактика по показаниям |
| Гемоторакс | Одышка, признаки кровопотери, ослабление дыхания | Тупой перкуторный звук, а не тимпанит | Возможно при массивном объёме, но без воздушной гиперрезонансности | Плевральное дренирование и коррекция кровопотери |
Напряжённый пневмоторакс относится к жизнеугрожающим состояниям, при которых нарушение вентиляции сочетается с острой недостаточностью кровообращения. В детском возрасте декомпенсация может развиваться особенно быстро из-за меньшего функционального резерва дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Отсутствие выраженной гипотензии не исключает диагноз на раннем этапе. После устранения напряжения необходимо искать повреждение лёгкого и другие компоненты политравмы.