2) полинейропатией
3) фибромиалгией
4) антифосфолипидным синдромом
Ревматическая полимиалгия (РПМ) часто сочетается с гигантоклеточным артериитом (ГКА), поскольку оба заболевания рассматриваются как проявления единого воспалительного спектра у пациентов старше 50 лет. В основе лежит гранулематозное иммунное воспаление артерий крупного и среднего калибра с активацией дендритных клеток, макрофагов и Т-лимфоцитов; существенную роль играет интерлейкин‑6. РПМ выявляется примерно у 40–60% пациентов с ГКА, а симптомы ГКА могут развиться до, одновременно с проявлениями РПМ или после их появления.
Для РПМ характерны двусторонняя боль и выраженная утренняя скованность в плечевом и тазовом поясах, ограничение движений преимущественно из-за боли при отсутствии истинной мышечной слабости. Обычно отмечаются повышение СОЭ и С-реактивного белка, а симптомы быстро уменьшаются на фоне низких доз глюкокортикоидов. У пациента с РПМ необходимо активно искать признаки ГКА: новую височную головную боль, болезненность кожи головы, перемежающуюся хромоту нижней челюсти или языка, нарушения зрения и симптомы ишемии конечностей.
Полинейропатия может возникать как редкое ишемическое осложнение системного васкулита, но не является типичным сочетанием с ГКА. Фибромиалгия сопровождается хронической распространённой болью и нарушениями сна при отсутствии объективного системного воспаления, а антифосфолипидный синдром проявляется преимущественно тромбозами и акушерскими осложнениями и не относится к характерным ассоциациям ГКА. Таким образом, сочетание воспалительной боли в плечевом и тазовом поясах с сосудистыми симптомами наиболее убедительно указывает на общий патогенетический континуум ГКА и РПМ.
| Признак | Гигантоклеточный артериит | Ревматическая полимиалгия | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Возраст и патогенез | Практически возникает только после 50 лет; гранулематозное воспаление крупных и средних артерий | Преимущественно после 50 лет; системное воспаление с поражением околосуставных структур | Общие возрастные и иммуновоспалительные механизмы объясняют частое сочетание |
| Основные жалобы | Новая головная боль, болезненность височной области или кожи головы, жевательная хромота | Двусторонняя боль и утренняя скованность в плечевом и тазовом поясах | РПМ-подобные симптомы у пациента с сосудистыми жалобами требуют исключения ГКА |
| Опасные осложнения | Передняя ишемическая оптическая нейропатия, потеря зрения, инсульт, ишемия конечностей | Обычно не вызывает органной ишемии; возможно сочетанное развитие ГКА | Зрительные симптомы требуют немедленного лечения, не дожидаясь полного подтверждения |
| Лабораторные признаки | Повышение СОЭ и СРБ, нормоцитарная анемия, тромбоцитоз возможны | Повышение СРБ и/или СОЭ; выраженное повышение мышечных ферментов нехарактерно | Воспалительные маркеры поддерживают диагноз, но сами по себе не являются специфичными |
| Инструментальное подтверждение | УЗИ височных артерий с симптомом halo , биопсия височной артерии, ПЭТ/КТ или ангиография при поражении крупных сосудов | УЗИ может выявлять двусторонний субдельтовидный бурсит, теносиновит бицепса и синовит плечевых суставов | Методы визуализации уточняют сосудистый или околосуставной компонент воспаления |
| Классификационный подход | Критерии ACR/EULAR 2022 применяют после обязательного условия возраста ≥50 лет; учитываются положительное УЗИ/биопсия, жевательная хромота, головная боль, ишемические и крупнососудистые признаки | Диагноз клинический: возраст ≥50 лет, двусторонняя боль в плечах, повышенные маркеры воспаления и отсутствие альтернативного объяснения | Классификационные критерии не заменяют клиническую диагностику и не должны задерживать терапию |
| Принцип лечения | Немедленное назначение системных глюкокортикоидов; при рецидивирующем или крупнососудистом течении возможен тоцилизумаб | Обычно применяют меньшие дозы глюкокортикоидов с постепенным снижением; контролируют клинический ответ и СРБ | Тактика определяется риском ишемии: при подозрении на ГКА приоритетом является профилактика необратимой потери зрения |
При каждом случае РПМ следует повторно оценивать наличие симптомов ГКА на протяжении всего наблюдения, поскольку сосудистые проявления могут появиться позднее. Отсутствие головной боли не исключает крупнососудистый вариант заболевания, особенно при системных симптомах, асимметрии пульса или поражении аорты. Верификация диагноза должна сочетать клиническую оценку, маркеры воспаления и визуализацию сосудов. Раннее распознавание сочетания ГКА и РПМ позволяет своевременно предотвратить ишемические осложнения.