2) кишечная инвагинация
3) злокачественное новообразование
4) эрозивно-язвенный процесс (+)
В старшем детском возрасте ведущим источником кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются эрозивно-язвенные поражения слизистой, прежде всего язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а также эрозивный гастродуоденит и эзофагит. Повреждение слизисто-подслизистого сосудистого сплетения под действием соляной кислоты и пепсина приводит к кровоточивости; при язве возможно разрушение более крупной артерии. Существенную роль играют инфекция Helicobacter pylori, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, рефлюкс, тяжелые соматические заболевания и стрессовые воздействия.
Типичные проявления включают кровавую рвоту или рвоту содержимым вида кофейной гущи , мелена, слабость, бледность, тахикардию и снижение уровня гемоглобина. Основным методом подтверждения источника кровотечения служит эзофагогастродуоденоскопия, позволяющая непосредственно обнаружить эрозию или язвенный дефект, оценить признаки продолжающегося или недавнего кровотечения и выполнить эндоскопический гемостаз. Для оценки риска рецидива и выбора тактики при язвенном кровотечении используется классификация Forrest.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может осложняться рефлюкс-эзофагитом и линейными эрозиями, однако массивное кровотечение при ней встречается значительно реже. Инвагинация обычно наблюдается у детей более младшего возраста и преимущественно вызывает кишечную непроходимость с кровянистыми выделениями из прямой кишки, а не кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта. Злокачественные опухоли у детей редки и не относятся к типичным причинам острого гастроэзофагеального кровотечения.
| Класс Forrest | Эндоскопическая картина | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|---|
| Ia | Струйное, пульсирующее артериальное кровотечение | Очень высокий риск продолжающейся кровопотери и рецидива | Немедленный эндоскопический гемостаз, обычно комбинированный |
| Ib | Диффузное просачивание крови с поверхности язвы | Высокий риск сохранения кровотечения | Эндоскопический гемостаз с последующей антисекреторной терапией |
| IIa | Несмотря на отсутствие активного кровотечения, визуализируется неприкрытый сосуд | Высокий риск рецидива | Профилактическая эндоскопическая обработка сосуда |
| IIb | Плотно фиксированный сгусток на дне язвы | Промежуточный или высокий риск повторного кровотечения | Орошение или удаление сгустка с обработкой выявленного сосуда |
| IIc | Плоское пигментированное пятно на дне язвенного дефекта | Низкий риск рецидива | Обычно эндоскопический гемостаз не требуется; назначается медикаментозная терапия |
| III | Чистое дно язвы без признаков недавнего кровотечения | Минимальный риск рецидива | Эндоскопическое вмешательство обычно не показано, проводится лечение причины язвообразования |
Лечение начинают со стабилизации гемодинамики, оценки объема кровопотери и коррекции анемии; после этого выполняют раннюю эндоскопию. При активном кровотечении применяют инъекционные, термические или механические методы гемостаза, а также ингибиторы протонной помпы. При выявлении H. pylori необходима эрадикационная терапия, а прием ульцерогенных препаратов следует прекратить. Таким образом, эрозивно-язвенный процесс сочетает высокую распространенность у детей старшего возраста с анатомически обоснованной способностью вызывать значимую кровопотерю.