2) эндоскопическое (+)
3) ангиографическое
4) ультразвуковое
Эндоскопическое исследование является наиболее информативным способом локализации источника острого желудочно-кишечного кровотечения, поскольку обеспечивает непосредственный осмотр слизистой оболочки и позволяет установить конкретное поражение: язву, эрозию, варикозно расширенные вены, трещину слизистой в области кардии, полип или сосудистую мальформацию. При эзофагогастродуоденоскопии оценивают пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку; при подозрении на дистальный источник после соответствующей подготовки выполняют колоноскопию. Эндоскопически выявляют продолжающееся струйное или диффузное кровотечение, видимый сосуд, фиксированный сгусток либо другие стигматы недавней геморрагии.
Важное преимущество метода заключается в возможности одномоментного лечения: эндоскопического клипирования сосуда, инъекционного гемостаза, термокоагуляции или лигирования варикозных вен. Для оценки язвенного кровотечения используют эндоскопическую классификацию Forrest: активное кровотечение и видимый сосуд относятся к признакам высокого риска рецидива и требуют гемостатической терапии. Рентгеноконтрастные исследования и ультразвуковая диагностика обычно выявляют лишь косвенные признаки или осложнения, а ангиография лучше подходит для поиска продолжающегося артериального кровотечения и эндоваскулярной эмболизации, особенно когда эндоскопия неэффективна или невозможна.
| Метод или эндоскопический признак | Диагностические возможности | Практическое значение |
|---|---|---|
| Эзофагогастродуоденоскопия | Прямая визуализация источника кровотечения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке | Основной метод при подозрении на кровотечение из верхних отделов; позволяет сразу выполнить гемостаз |
| Колоноскопия | Выявление кровоточащего полипа, язвы, воспалительного поражения, сосудистой мальформации или источника в толстой кишке | Применяется при предполагаемом нижнем желудочно-кишечном кровотечении после подготовки кишечника |
| Forrest Ia–Ib | Струйное или диффузное активное кровотечение | Высокий риск рецидива; показан немедленный эндоскопический гемостаз |
| Forrest IIa–IIb | Видимый неповреждённый сосуд или фиксированный сгусток на дне язвы | Стигматы недавнего кровотечения; обычно требуют эндоскопического воздействия |
| Forrest IIc–III | Плоское пигментированное пятно или чистое дно язвы без признаков активной геморрагии | Низкий риск рецидива; эндоскопический гемостаз, как правило, не требуется |
| Катетерная ангиография | Определяет экстравазацию контраста из активно кровоточащей артерии | Резервный или дополнительный метод; одновременно возможна транскатетерная эмболизация |
| Рентгеноконтрастное исследование и ультразвуковая диагностика | Оценивают анатомию, обструкцию, инвагинацию и другие косвенные признаки, но обычно не показывают точный источник кровопотери | Не являются методом первой линии для локализации острого кровотечения |
До эндоскопии необходимы оценка гемодинамики, коррекция гиповолемии и обеспечение проходимости дыхательных путей по показаниям. Выбор вида эндоскопии определяется характером крови в рвотных массах или стуле, возрастом ребёнка и предполагаемым уровнем кровотечения. При массивной продолжающейся геморрагии, когда эндоскопическая визуализация невозможна или гемостаз не достигнут, применяют компьютерно-томографическую ангиографию либо селективную ангиографию с эмболизацией. Таким образом, эндоскопия сочетает максимальную диагностическую точность с возможностью немедленного лечебного вмешательства.