2) 7-15 лет
3) 1-3 лет
4) 6-12 месяцев (+)
Врожденная паховая грыжа обусловлена незаращением влагалищного отростка брюшины, через который органы брюшной полости могут перемещаться в паховый канал. У детей это обычно косая паховая грыжа; у мальчиков в грыжевой мешок чаще входит петля тонкой кишки или сальник, у девочек — яичник и маточная труба. Самостоятельное закрытие уже сформировавшейся клинически значимой грыжи маловероятно, поэтому основным методом лечения является хирургическое устранение сообщения с брюшной полостью.
Возраст 6–12 месяцев соответствует периоду, когда плановая герниотомия выполняется у ребенка с неосложненной грыжей при достижении достаточной зрелости и отсутствии противопоказаний к анестезии. В раннем возрасте сохраняется значительный риск ущемления, особенно у недоношенных детей, поэтому выявленная паховая грыжа требует осмотра детским хирургом и, как правило, оперативного лечения без длительного наблюдения. При ущемлении, невправимости, боли, рвоте или признаках кишечной непроходимости операция проводится экстренно независимо от возраста.
Обычно выполняют выделение и высокую перевязку грыжевого мешка — герниотомию; укрепление задней стенки пахового канала и установка сетчатого импланта у детей, как правило, не требуются. Диагноз преимущественно устанавливают клинически по выпячиванию в паховой области или мошонке, увеличивающемуся при плаче и натуживании и уменьшающемуся в покое или при вправлении. Ультразвуковое исследование применяют при сомнительной клинической картине, но оно не должно откладывать лечение при очевидной грыже.
| Состояние | Основные клинические признаки | Вправимость | Тактика |
|---|---|---|---|
| Неосложненная врожденная паховая грыжа | Мягкое паховое или пахово-мошоночное выпячивание, усиливается при плаче и кашле, обычно без выраженной боли | Сохраняется или легко достигается в покое | Плановая операция в младенческом возрасте, часто в интервале 6–12 месяцев |
| Ущемленная грыжа | Внезапное увеличение и болезненность выпячивания, беспокойство ребенка, напряжение образования | Отсутствует или резко затруднена | Неотложная госпитализация; попытка осторожного ручного вправления допустима только специалистом при отсутствии признаков странгуляции |
| Странгулированная грыжа | Признаки ишемии содержимого: резкая боль, гиперемия или цианоз кожи, рвота, вздутие живота, ухудшение состояния | Невправима | Экстренное оперативное лечение без задержки на дополнительные исследования |
| Сообщающаяся водянка оболочек яичка | Безболезнальное увеличение мошонки, размеры могут меняться в течение суток | Грыжевое содержимое не определяется; жидкость не вправляется как орган | Дифференциальная диагностика с грыжей; тактика зависит от возраста и выраженности сообщения |
| Изолированная водянка оболочек яичка | Равномерное увеличение мошонки, просвечивание жидкостного содержимого при диафаноскопии | Не вправляется | У детей раннего возраста возможно наблюдение при отсутствии сообщения с брюшной полостью |
| Паховый лимфаденит или увеличенный лимфатический узел | Плотное локальное образование, обычно не меняется при плаче и натуживании; возможны воспалительные изменения | Не вправляется | Поиск и лечение причины лимфаденопатии; хирургическая тактика при грыже не показана |
| Киста круглой связки или киста канала Нука | Ограниченное образование в паховом канале, чаще у девочек, без типичной динамики при натуживании | Обычно невправима | Уточнение диагноза с помощью УЗИ и плановое удаление при подтверждении |
Таким образом, выбор периода 6–12 месяцев отражает принцип раннего планового устранения врожденного сообщения между брюшной полостью и паховым каналом. Операцию не следует откладывать до дошкольного возраста, поскольку вероятность ущемления у маленьких детей клинически значима. У недоношенных, детей с сопутствующей патологией и при двустороннем процессе сроки определяют индивидуально. Любые признаки ущемления переводят ситуацию из плановой в экстренную.