2) комплексное поэтапное лечение гастро-эзофагеального рефлюкса (+)
3) консервативное лечение
4) частичная резекция пищевода
Пептическая стриктура пищевода у ребёнка формируется вследствие длительного кислотно-пептического повреждения при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Повторное воспаление приводит к язвообразованию, фиброзу и циркулярному сужению просвета, что проявляется прогрессирующей дисфагией, затруднением приёма твёрдой пищи, срыгиваниями, болевым синдромом и задержкой физического развития. Диагноз подтверждают эзофагогастродуоденоскопией с оценкой протяжённости и диаметра стриктуры, прицельной биопсией для исключения эозинофильного эзофагита и других причин, а также контрастным исследованием пищевода.
Оптимальным является комплексное поэтапное лечение, направленное одновременно на устранение сужения и подавление продолжающегося рефлюксного повреждения. Обычно применяют длительную терапию ингибитором протонной помпы, коррекцию питания и эндоскопическое бужирование либо баллонную дилатацию; процедуры выполняют постепенно, с контролем риска перфорации. При сохраняющемся или рецидивирующем стенозе после адекватной дилатации и медикаментозной терапии, а также при объективно подтверждённом патологическом рефлюксе рассматривают антирефлюксную операцию. Изолированная хирургическая коррекция рефлюкса не устраняет уже сформировавшийся фиброз, а резекция пищевода является крайней мерой при тяжёлых, нереконструируемых осложнениях.
| Критерий или этап | Характеристика | Тактика |
|---|---|---|
| Механизм стриктуры | Хроническое воздействие кислого и желчного рефлюктата вызывает воспаление, язвообразование и рубцовое сужение | Подавление кислотопродукции и устранение рефлюкса обязательны для профилактики рецидива |
| Типичные симптомы | Прогрессирующая дисфагия, преимущественно к твёрдой пище, регургитация, отказ от еды, недостаточная прибавка массы тела | Оценка нутритивного статуса и риска аспирации |
| Эндоскопические признаки | Циркулярное сужение просвета, воспалительные изменения, язвы, рубцовая ткань; возможна непроходимость эндоскопа | Биопсия краёв и слизистой для исключения эозинофильного эзофагита и иных причин стеноза |
| Рентгенологическая оценка | Контрастная эзофагография определяет длину, диаметр и конфигурацию стриктуры, выявляет супрастенотическое расширение и нарушения пассажа | Используется для планирования безопасной дилатации и выявления анатомических особенностей |
| Подтверждение ГЭРБ | Суточная pH-метрия или pH-импедансометрия регистрирует патологическую экспозицию кислоты и некислый рефлюкс | Особенно важна при рецидивировании стриктуры и перед антирефлюксной операцией |
| Первый лечебный этап | Ингибитор протонной помпы, диетическая и нутритивная поддержка, эндоскопическая баллонная дилатация или бужирование | Дилатацию проводят поэтапно, с интервалами и контролем клинического эффекта |
| Рефрактерное или рецидивное течение | Стеноз сохраняется или быстро возвращается несмотря на адекватную кислотосупрессию и повторные дилатации | Рассматривают хирургическую коррекцию ГЭРБ; резекция пищевода требуется крайне редко |
Ключевой принцип лечения заключается в разрыве патогенетической цепи: восстановить просвет пищевода и одновременно устранить причину продолжающегося повреждения слизистой. Одной консервативной терапии недостаточно при сформировавшемся фиброзном стенозе, поскольку рубцовая ткань самостоятельно не исчезает. Результат оценивают по исчезновению дисфагии, восстановлению питания, эндоскопической проходимости и контролю рефлюкса. Длительное наблюдение необходимо из-за риска повторного сужения.