2) зондирование желудка
3) ангиография
4) радиоизотопное исследование
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) является ведущим методом при подозрении на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку обеспечивает непосредственный осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование позволяет установить источник кровопотери и ее характер: язвенный дефект, варикозно расширенные вены, эрозивно-геморрагическое поражение, разрыв слизистой в области пищеводно-желудочного перехода, опухоль или сосудистую мальформацию.
Диагностическая ценность ФЭГДС определяется возможностью выявить стигматы недавнего кровотечения: струйное или диффузное просачивание крови, видимый сосуд в дне язвы, фиксированный сгусток, пигментированное пятно. При язвенном кровотечении используется классификация Forrest: Ia — струйное, Ib — диффузное кровотечение, IIa — видимый сосуд, IIb — фиксированный сгусток, IIc — плоское пигментированное пятно, III — чистое дно язвы. Одновременно с диагностикой выполняется эндоскопический гемостаз: инъекционный, механический, термический или комбинированный.
В детской хирургии исследование проводят после первичной стабилизации кровообращения и коррекции жизнеугрожающих нарушений, а при продолжающейся массивной кровопотере — в экстренном порядке. Зондирование желудка имеет вспомогательное значение и не позволяет надежно локализовать источник; отсутствие крови в аспирате не исключает кровотечение. Ангиография применяется преимущественно при продолжающемся артериальном кровотечении, когда эндоскопический гемостаз невозможен или неэффективен, а радиоизотопные методы чаще используют при интермиттирующем или неясном кровотечении из тонкой кишки.
| Метод или диагностический признак | Что позволяет установить | Место в диагностическом алгоритме |
|---|---|---|
| ФЭГДС | Прямо визуализирует источник кровотечения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке; определяет стигматы недавней геморрагии | Основной метод; при необходимости сразу проводится эндоскопический гемостаз |
| Активное кровотечение при эндоскопии | Струйное или диффузное поступление крови, видимый сосуд, фиксированный сгусток | Признак высокого риска рецидива и показание к эндоскопическому гемостазу |
| Зондирование желудка | Позволяет обнаружить кровь в желудочном содержимом и частично оценить продолжающееся кровотечение | Вспомогательный метод; отрицательный результат не исключает кровотечение и не локализует его источник |
| Ангиография | Выявляет активную экстравазацию контраста из артериального сосуда | Вторая линия при продолжающемся массивном кровотечении; может сочетаться с эндоваскулярной эмболизацией |
| Радиоизотопное исследование | Фиксирует небольшую или периодически возникающую кровопотерю, иногда помогает обнаружить источник в тонкой кишке | Используется при неясном или интермиттирующем кровотечении, но обычно не является первичным методом при верхнем ЖКК |
| Мелена и гематемезис | Кровавая рвота указывает преимущественно на верхний источник, мелена — на прохождение крови через желудочно-кишечный тракт | Клинические признаки определяют срочность обследования, но не заменяют эндоскопическую верификацию |
При оценке ребенка одновременно контролируют гемодинамику, периферическую перфузию, уровень гемоглобина и динамику кровопотери. Нормальный гемоглобин в первые часы не исключает значимого острого кровотечения, поскольку гемодилюция развивается позднее. ФЭГДС особенно ценна тем, что сочетает топическую диагностику с возможностью немедленного лечения. При неэффективности эндоскопического подхода дальнейшая тактика определяется предполагаемым сосудистым источником и доступностью ангиографической или хирургической остановки кровотечения.