2) регрессирующей туберкулеме
3) опорожнившемуся абсцессу
4) аспергиллеме (+)
Рентгенологический симптом погремушки классически характерен для аспергиллемы — внутриполостного грибкового конгломерата (мицетомы). Она формируется в уже существующей полости, чаще туберкулёзного происхождения, и состоит из переплетённых гиф Aspergillus, слизи, клеточного детрита и иногда сгустков крови. На рентгенограмме или КТ определяется округлая либо овальная внутриполостная тень, окружённая прослойкой воздуха; при изменении положения тела конгломерат может перемещаться внутри полости, что и создаёт характерный гремящий эффект.
Механистической основой признака является отсутствие плотного сращения мицетомы со стенкой каверны. В отличие от опухолевого узла, аспергиллема сохраняет относительную подвижность и нередко занимает нижележащие отделы полости при вертикальном положении пациента. В КТ-картине это соответствует признаку воздушного полумесяца вокруг внутриполостного образования, однако сам по себе данный признак не является абсолютно специфичным и требует сопоставления с клиническими и лабораторными данными.
Регрессирующая туберкулема обычно уменьшается, уплотняется и обызвествляется, а после опорожнения абсцесса формируется полость с неровными стенками и возможным уровнем жидкости, но свободного округлого подвижного тела в ней, как правило, нет. Для подтверждения аспергиллемы оценивают данные КТ в разных положениях тела, наличие антител IgG к Aspergillus, результаты микологического исследования мокроты или бронхоальвеолярного лаважа и признаки хронического лёгочного аспергиллёза.
| Состояние | Типичная рентгенологическая или КТ-картина | Поведение внутриполостного образования | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Аспергиллема | Округлая тень внутри ранее существовавшей полости, окружённая воздухом; возможен признак воздушного полумесяца | Смещается при изменении положения тела | Классический симптом погремушки ; часто сочетается с эпизодами кровохарканья |
| Регрессирующая туберкулема | Уменьшение очага, уплотнение, фрагментация, формирование кальцинатов или рубцовых изменений | Фиксирована в ткани лёгкого | Динамика регресса и обызвествления, отсутствие свободной подвижной мицетомы |
| Опорожнившийся абсцесс | Полость с толстой, часто неровной стенкой; возможны остаточная жидкость и уровень воздух–жидкость | Свободного округлого тела обычно нет | Острые воспалительные проявления, интоксикация, гнойная мокрота |
| Доброкачественная опухоль | Обычно однородный, чётко очерченный узел без внутриполостного воздушного пространства | Не перемещается относительно лёгочной ткани | Стабильное положение и медленный рост; симптом погремушки нехарактерен |
| Организованный внутриполостной сгусток крови или детрит | Неспецифическое содержимое полости, иногда с неоднородной структурой | Подвижность возможна, но непостоянна | Необходимы данные о кровохарканье, динамическое наблюдение и исключение аспергиллёза |
| Посттуберкулёзная каверна без мицетомы | Воздушная полость с относительно стабильной стенкой, без оформленного округлого содержимого | Внутриполостное образование отсутствует | Нет воздушного полумесяца вокруг грибкового конгломерата |
Аспергиллема чаще возникает в остаточной туберкулёзной каверне, бронхоэктазе или другой хронической полости лёгкого. Наиболее значимым клиническим проявлением является повторное кровохарканье, связанное с повреждением сосудов стенки полости. При бессимптомном течении возможно наблюдение, тогда как рецидивирующее или массивное кровохарканье требует консультации торакального хирурга и рассмотрения хирургического либо противогрибкового лечения. Таким образом, подвижная внутриполостная тень с воздушным ободком является основанием прежде всего подозревать аспергиллёму.