2) фортум
3) ванкомицин
4) ампицилин/сульбактам
При выделении метициллинрезистентного Staphylococcus aureus (MRSA) цефазолин не является адекватной терапией. Метициллинрезистентность обусловлена приобретением гена mecA или mecC, кодирующего изменённый пенициллин-связывающий белок PBP2a. Его низкое сродство к β-лактамным антибиотикам обеспечивает устойчивость ко всем стандартным пенициллинам и цефалоспоринам, включая цефазолин.
Препаратом выбора для внутривенного лечения тяжёлой стафилококковой инфекции костей у ребёнка обычно является ванкомицин, активный в отношении MRSA за счёт подавления синтеза клеточной стенки через связывание с предшественниками пептидогликана. Дозу ванкомицина подбирают по массе тела, функции почек и терапевтическому лекарственному мониторингу; при серьёзных инфекциях ориентируются на экспозицию AUC/MIC. Цефтазидим (Фортум) не обладает надёжной активностью против MRSA, а ампициллин/сульбактам также не применяется для лечения подтверждённой MRSA-инфекции.
Следует учитывать, что посев отделяемого из поверхностной раны может отражать колонизацию, поэтому при хроническом остеомиелите наибольшую диагностическую ценность имеет выделение возбудителя из глубокой ткани или костного материала, полученного во время хирургической санации. При подтверждении MRSA лечение включает системную антибактериальную терапию, оценку чувствительности и хирургическое удаление секвестров или другого инфицированного нежизнеспособного материала. Таким образом, знак + напротив цефазолина, вероятно, является ошибкой в ключе; из представленных вариантов обоснованным является ванкомицин.
| Препарат или подход | Активность против MRSA | Место в лечении остеомиелита |
|---|---|---|
| Цефазолин | Отсутствует при наличии метициллинрезистентности | Применяется при чувствительном MSSA, но не при MRSA |
| Ванкомицин | Надёжная активность против большинства штаммов MRSA | Стандартная внутривенная терапия тяжёлой MRSA-инфекции; требуется контроль функции почек и экспозиции |
| Цефтазидим (Фортум) | Не обеспечивает клинически надёжного действия на MRSA | Может использоваться против ряда грамотрицательных возбудителей, но не как монотерапия MRSA |
| Ампициллин/сульбактам | Недостаточная активность при MRSA | Возможен при некоторых чувствительных смешанных инфекциях, но не для подтверждённого MRSA |
| Клиндамицин | Возможен при подтверждённой чувствительности; необходимо исключить индуцируемую устойчивость тестом D | Альтернатива при стабильном состоянии и возможности перехода на пероральную терапию |
| Линезолид | Активен против MRSA, хорошо проникает в костную ткань | Резервный вариант при ограничениях к ванкомицину; длительное применение требует контроля общего анализа крови |
Выбор антибиотика должен основываться на результате антибиотикограммы, тяжести состояния, функции почек и возможности хирургического контроля очага. При клиническом улучшении возможен переход на препарат с хорошей биодоступностью, если это допускают чувствительность возбудителя и состояние ребёнка. Продолжительность лечения хронического остеомиелита определяется распространённостью поражения, полнотой санации и динамикой воспалительных показателей. Основной принцип — сочетание адекватной анти-MRSA-терапии с удалением инфицированной и некротизированной костной ткани.