2) гиповолемическим
3) смешанным (+)
4) кардиогенным
Септический шок относится к смешанным формам шока, поскольку при нём одновременно нарушаются сосудистый тонус, объём циркулирующей крови и насосная функция сердца. Ведущим обычно является дистрибутивный механизм: воспалительные медиаторы вызывают генерализованную вазодилатацию, патологическое депонирование крови в венозном русле и нарушение микроциркуляции. В результате снижаются системное сосудистое сопротивление и эффективная тканевая перфузия, даже если общий объём жидкости в организме изначально не уменьшен.
Гиповолемический компонент формируется вследствие повышения проницаемости капилляров с выходом плазмы в интерстиций, а также из-за лихорадки, рвоты, диареи, недостаточного поступления жидкости или кровопотери при хирургической инфекции. Кардиогенный компонент связан с септической кардиомиопатией — обратимым угнетением сократимости миокарда под влиянием цитокинов, метаболического ацидоза и тканевой гипоксии. Поэтому у одного пациента могут сочетаться относительная и абсолютная гиповолемия, вазоплегия и снижение сердечного выброса.
Клинический фенотип нестабилен: на ранних этапах возможен тёплый шок с тёплыми конечностями и сильным пульсом, а при истощении компенсаторных механизмов — холодный шок с низким сердечным выбросом, бледностью, мраморностью кожи и замедленным капиллярным наполнением. Гипотензия у детей является поздним признаком, поэтому оценивают сознание, диурез, температуру конечностей, время капиллярного наполнения, уровень лактата и данные эхокардиографии. Именно сочетание различных звеньев гемодинамической недостаточности обосновывает классификацию септического шока как смешанного.
| Компонент или фенотип | Основной механизм | Гемодинамические изменения | Клинические и диагностические признаки | Принцип коррекции |
|---|---|---|---|---|
| Дистрибутивный | Системная вазодилатация и нарушение микроциркуляторного кровотока под действием медиаторов воспаления | Снижение системного сосудистого сопротивления, перераспределение кровотока, относительное уменьшение венозного возврата | Тёплые конечности, широкое пульсовое давление, сильный пульс; возможна гиперлактатемия при тканевой гипоперфузии | Антибактериальная терапия, осторожная инфузия, при сохраняющейся вазоплегии — вазоактивная поддержка |
| Гиповолемический | Потеря внутрисосудистой жидкости или её переход в интерстициальное пространство | Снижение преднагрузки, венозного возврата и ударного объёма | Сухие слизистые, малый пульс, олигурия, сниженное давление наполнения; возможна положительная проба на ответ на жидкость | Восполнение дефицита жидкости с постоянной оценкой риска перегрузки и отёка лёгких |
| Кардиогенный | Септическая депрессия сократимости миокарда, гипоксия, ацидоз | Снижение сердечного выброса, повышение конечного диастолического давления, иногда вторичная венозная гипертензия | Холодные конечности, слабый пульс, длительное капиллярное наполнение, признаки застоя; эхокардиография выявляет дисфункцию желудочков | Ограничение необоснованной инфузии, инотропная и вазоактивная поддержка по показаниям |
| Абсолютная гиповолемия | Рвота, диарея, кровопотеря, полиурия, недостаточное поступление жидкости | Реальное уменьшение объёма циркулирующей крови и преднагрузки | Анамнестические указания на потери, гемоконцентрация на раннем этапе, нарастающая олигурия | Устранение источника потерь и контролируемая регидратация |
| Тёплый септический шок | Преимущественная вазоплегия при относительно сохранённом или повышенном сердечном выбросе | Низкое сосудистое сопротивление, иногда повышенный сердечный выброс | Тёплая гиперемированная кожа, капиллярное наполнение менее 2 секунд, широкое пульсовое давление | Контроль вазодилатации и перфузии, раннее применение вазопрессорной поддержки при неэффективности инфузии |
| Холодный септический шок | Сочетание гиповолемии, вазоконстрикции и миокардиальной дисфункции | Низкий сердечный выброс, повышенное сосудистое сопротивление, нарушение периферической перфузии | Бледность, мраморность, холодные конечности, слабый пульс, капиллярное наполнение более 3 секунд, олигурия | Оценка ответа на жидкость, инотропная или вазоактивная терапия, коррекция гипоксии и ацидоза |
Тактика определяется не только уровнем артериального давления, но и характером нарушения перфузии и ответом на начальную терапию. Для дифференциации преобладающего компонента используют серийную оценку лактата, диуреза, капиллярного наполнения, динамики пульса и прикроватную эхокардиографию. Инфузионная терапия должна быть титрованной, поскольку при миокардиальной дисфункции избыток жидкости усиливает интерстициальный отёк и дыхательную недостаточность. Одновременно необходимы ранний контроль очага инфекции, адекватная антибактериальная терапия и своевременная вазоактивная поддержка.